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今回は脂質異常症について書いていこうかと思います。

薬剤師は生活指導についても携わることになるので、その基本は知っておく必要があります。

脂質異常症とは

元々は高脂血症という名称でしたが、HDLコレステロールのように多いほうが良い脂質もあるため、「高ければダメ」というような表記が適切ではないということで脂質異常症と呼ばれるようになりました。

また従来のガイドラインで用 いられてきた“高脂血症”という記載では、重 要な脂質異常である低 HDL -C血症を含む表現 として適切ではないこと、および諸外国の記 載と統一するために“脂質異常症:Dyslipidemia” に記載を変更した。ただし、「高コレステロー ル血症」、「高トリグリセライド血症」を一括し て呼ぶ「高脂血症」という呼称を排除するもの ではない。

http://www.j-athero.org/publications/pdf/guideline_summary.pdf
動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007
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脂質異常症は動脈硬化症と深く関連している

脂質異常症は動脈硬化症と深く関連しています。

動脈硬化症症に対しては以下がリスク要因としてあげられています

脂質異常症

喫煙

高血圧

糖尿病

慢性腎臓病

加齢

男性

冠動脈疾患の家族歴

冠動脈疾患既往

非心原性脳梗塞

末梢動脈疾患(peripheral arterial disease:PAD)

腹部大動脈瘤(abdominal aortic aneurysm:AAA)

高尿酸血症

睡眠時無呼吸症候群

内臓脂肪蓄積とイ ンスリン抵抗性に基づくメタボリックシンド ローム

動脈硬化性疾患予防には個々の動脈硬化のリ スクを評価し,介入可能な因子を管理すること が重要である.多くの疫学的エビデンスから, 脂質異常症,喫煙,高血圧,糖尿病,慢性腎臓 病,加齢,男性,冠動脈疾患の家族歴,冠動脈 疾患既往,非心原性脳梗塞,末梢動脈疾患(peripheral arterial disease:PAD),腹部大動脈 瘤(abdominal aortic aneurysm:AAA),高尿酸 血症,睡眠時無呼吸症候群,内臓脂肪蓄積とイ ンスリン抵抗性に基づくメタボリックシンド ロームが動脈硬化のリスクであることが示され ている

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/ja

また、脂質異常症が血管内に傷を作りやすくして
それがきっかけとなって虚血性心疾患や脳血管障害等の病気の発生率を高めるともされています1)

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脂質異常症 | 診断基準

脂質異常症の診断基準(空腹時)は

LDLコレステロール

HDLコレステロール

トリグリセリド

Non-HDLコレステロールの値によって定義されます。

dyslipidemia
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/jaより引用

リスク分類に応じた治療目標もあります。

また、リスク分類はかなり複雑なので薬局業務で確認するのはまあまあ難しいと思います。

risk-kanri
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/jaより引用
risk-bunnrui
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/jaより引用
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脂質異常症の治療方法

高血圧でもそうですが、基本は食事や運動療法による改善が見られないときに薬物療法を行います。

生活習慣の改善

また、他の生活習慣病と同じく適切な食事療法や運動療法による生活習慣の改善とそれらを維持するための教育も重要2)です。
例えば内臓脂肪蓄積が疑われるなら体重管理の重要性を、喫煙者には動脈硬化予防に向けた禁煙の指導などです。

内臓脂肪の減少は高LDLコレステロール血症の改善に有効とされており、これには食事の総エネルギー摂取の適正化が重要です。

標準体重と日常生活活動量をもとに, 総エネルギー摂取量(kcal/日)=標準体重(kg) ×身体活動量(軽い労作で 25~30,普通の労作 で 30~35,重い労作で 35~)で適正化を目指 す

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/ja

他にも炭水化物50~60%,脂質20~25%,コレステロール摂取は200mg/day以下にする等の食事指導が有効2)とされています。

薬物治療

作用機序的には主に7種類ほどあります。主に何を下げるかで治療薬を決定しますが
医師によってその方針は当然異なります。

tiryouyaku
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/jaより引用

治療薬を細かく書くのは別記事でやります。
今回は、大まかな考え方を書いていきます

Non-HDLコレステロールを割と下げたい場合

コレステロール値を低下させる際には
表でもわかるように

HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系)

陰イオン交換樹脂

(コレステロールトランスポーター阻害薬)

が使われます。

中性脂肪値低下

中性脂肪の値を低下させる薬はフィブラート系が主です。

食事の影響を受けるものもあるのですが、また別に記載します。

補足

特性として

n-3系多価不飽和脂肪酸系はトリグリセリドを低下させる薬です。

プロブコールはHDLコレステロールも低下させます。

脂質異常症治療薬の機序3)

おおまかな説明で完結させてもらいます。

HMG-CoA還元酵素阻害薬

スタチン系薬が該当します。
※シラスタチン,ペントスタチン,ウリナスタチンは似てますが違います。

肝臓でのコレステロール合成の律速段階(HMG-CoA還元酵素)に拮抗することでコレステロール合成を阻害します。

その結果、肝細胞質の転写因子SREBP-2
(ステロール調節エレメント結合蛋白:sterol regulatory element binding protein 2)

が核内移行してLDL受容体の合成を促進します。これによりLDLの取り込みが促進されます。

フィブラート系

これは血清脂質の中でもトリグリセリドを低下させる作用が強いです。

作用機序としては
①核内転写調節因子を活性化させます。
(PPARα:peroxisome proliferator-activated receptor alpha)

その結果、LPLやHTGLの活性を高めて
VLDLやトリグリセリドを多く含むリポ蛋白レムナントの異化を促進します。

②Apo C-Ⅲの産生を低下させることにより、LPLの活性を高めます。

③肝細胞での脂肪酸β,ω酸化を亢進させてトリグリセリドの合成を抑制します。

また、アポ蛋白Apo Aの産生を亢進させることによってHDLコレステロールを増加させることも知られています。

陰イオン交換樹脂

腸管内において胆汁酸と結合し、胆汁酸再吸収を抑制して胆汁酸排泄を促進します。

その結果として外因性コレステロールの吸収が阻害されるので代償的に肝における

コレステロールから胆汁酸への異化が促進します。
→肝臓でのコレステロール需要が高まる→LDL受容体増加→コレステロール取り込み増加
→血中コレステロール低下

コレステロールトランスポーター阻害薬

空腸吸収上皮細胞の刷子縁に存在するコレステロールトランスポーター(NPCL1)を特異的に阻害します。
食事と胆汁酸由来のコレステロールの吸収を選択的に抑制します

ニコチン酸系

①抹消脂肪組織の脂肪分解を抑制して遊離脂肪酸の肝臓への流入が減少
→肝臓でのトリグリセリドの合成を抑制,VLDLの合成を抑制

②リポタンパクリパーゼ(LPL)活性化→VLDL,LDL等のリポ蛋白異化作用促進
→血清コレステロール,トリグリセリド濃度を低下させます。

また、動脈硬化の危険因子(リポタンパクa)の低下作用もあります。

動脈硬化の観点からすると
LDLコレステロールが高い場合の問題点というのは、酸化LDLにあるとされています。
酸化されたLDLには動脈硬化を促進させる作用があるため、これを防ぐという作用が注目されるようになりました。現在ではビタミンE(ユベラ)とニコチン酸系(ユベラN)にその作用があるとされ、
またローコール(フルバスタチン)にもその作用があると期待されています1)

プロブコール

詳細な作用機序は不明らしいですが…

①LDLコレステロールの胆汁酸への異化促進

②リポタンパクの合成抑制などが関与していると考えられています。

HDLコレステロールの低下作用があります。これはコレステロール逆転送系の亢進によるものと考えられています。(ちなみに、筆者はここの記述に関してはあまり意味がわかってません。)

イコサペント酸

n-3系不飽和脂肪酸です。これはPPARαの活性化を介して、血清脂質,特に血清トリグリセリド濃度を低下させることが知られています。
血小板凝集抑制作用や動脈の弾力性保持作用によって動脈硬化の進展を抑制します。

抗酸化系

1)処方がわかる臨床薬理学2019 p175
2)今日の治療方針2019 p747
3)最新薬理学p491

とりあえずは以上です。また必要に応じて補足情報を入れていきます。

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終わりに

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