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ガイドラインを一回一回読んでる暇はないので、
その都度自分が見やすいようにしてるだけです。

万が一他の人が見た場合のために見やすく記載はしています。

高血圧 | 生活指導、治療方針

基本的な内容について記載していきます。

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高血圧 | 各論

リスク因子や特徴について記載していきます。

高血圧は心血管病の最大の危険因子

最大の危険因子のようです。心血管病の危険因子であって、また脳卒中においては最も危険な因子とされています。
他にも、高血圧はCKDや末期腎障害の発症リスクを上昇させるともされています。

日本人の高血圧の特徴

高血圧が多い理由に、「食塩の摂取量が多いこと」が指摘されています。
食塩の摂取量と血圧には正の相関があるともされています。
H23年調査結果では、国民一人当たり平均約10.4gとされており、やや減少傾向ではある様子。

食塩摂取の目標

日本人の食事摂取基準(2010 年版)においては
成人において今後 5 年間に達成したい食塩摂取の目標量として 
男性 9.0 g/日未満女性 7.5 g/日未満を設定していますが、大半が達成できていない状態とされています。

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生活指導等 | 目標設定等

ガイドライン2014においては、高血圧(収縮期血圧を4mmHg低下させる)のための生活指導等の手法としていくつか挙げています。

栄養・食生活

食塩摂取量の減少
野菜・果物摂取量の増加
肥満者の減少

これにより収縮期血圧2.4mmHg低下を目標として挙げています。

身体活動・運動

歩数の増加や、運動習慣者の割合を増加させることにより、

1.5mmHgの低下を目標としています。

あとは過度の飲酒を避ける指導等がありますが、0.12mmHgの低下を目安としています。(寄与は小さめな印象)

他にも色々ありますが、高血圧に対してはこんな感じです。

高血圧(診断)

拡張期血圧も無関係ではないと考えられます筆)

収縮期血圧が 120 mmHg 未満,拡張期血圧が 80 mmHg 未満での心血管 病の累積死亡率が最も低く,

収縮期血圧 140 mmHg 以上は120mmHg未満に比し,
また拡張期血圧90 mmHg 以上は 80 mmHg 未満に比較して,高齢者を含 めて脳卒中あるいは心血管病のリスクが有意に高 い105,106)。

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治療 | 結局どうしたらいいのか

治療は生活習慣の改善に加えて薬物療法があります。

治療目標

高血圧の治療の目的は、
”高血圧の持続によってもたら される心血管病の発症・進展・再発を抑制し,死亡を 減少させること”とされています。
加えて高血圧患者が健常者と 変わらぬ日常生活を送ることができるように支援することを目標とされています。

薬物治療において
大規模臨 床試験による予後改善のエビデンスから
利尿薬,Ca 拮 抗薬,ACE 阻害薬,ARB が第一選択薬とされています。

生活習慣

生活習慣のためにはどうするのかを書きます。

食塩

INTERSALTやDASH-Sodium等の研究結果から、減塩の降圧効果は証明されています。
そして、降圧が見込める程度の食塩摂取量とは、少なく見積もっても6.5g/day以下
とも言われています。

調理の際に料理酒を清酒に変える

食塩を減らす方法としては
例えば日頃の食事において、調理の際に料理酒を清酒に変える方法が簡易的です。
料理酒は「酒税をかからないようにする」つまり「飲めないようにするため」に塩分や酢酸を加えています。
結果、塩分濃度が2%程度になっていることが多いです。
(少し大げさですが)海水を料理にかけてるようなものですから、結構塩分摂取量が増えます。

ちなみに一食あたり0.3gほどの塩分を減らせると私は公演で習いました。
(私は料理をあまりしないので、実際にどれくらいの料理酒を使うのかがわかりません。なので、どれくらいの数値が減らせるかはこの数値を参考にするよりも、皆さんの経験と計算で患者に説明してあげてください)

医薬品に含まれる塩分量

医薬品の塩分量にも注意が必要です。

炭酸水素ナトリウムの塩分量

NaHCO3の分子量は約84のため、Na(23)としては、27%がナトリウムということになります。(0.27g(Na)/g(重曹))
食塩相当量としては0.27×2.54=0.685g

つまり重曹1gあたり、0.7gの食塩が入っていることになります。筆)

芒硝

生薬成分の芒硝は、
局方規格として硫酸ナトリウム(Na2SO4:102.4)を99.0%以上含む
とされていますので、約45%がナトリウムです。
ややこしいので硫酸ナトリウム100%として計算すると、
芒硝1gあたり、0.45(g)×2.54=1.1g
の食塩を摂取していることになります。
だいたい芒硝の含有g分の塩分を摂取していることになります筆)

野菜・果物

野菜や果物の摂取が推奨されます。
しかし、果物にはカリウムが豊富に含まれることから腎障害の患者には必ずしも勧められません。
そして果糖等の糖分の多い果物については、肥満患者や糖尿病患者には必ずしも勧められない点にも注意が必要です。
(補足:マウスですが、少量の果糖ではほとんど吸収されないという研究もあります。PMID: 29414685)

カリウムにはナトリウムに対して拮抗作用があるとされています1)ので、カリウムの摂取は高血圧に対して有用だと考えられます。

味噌汁に、野菜を増やす

スープや味噌汁に野菜を増やすと、カリウムの摂取が促されて効率がいいです。
後は味噌汁の具を増やすことで汁の量が減り、減塩にも繋がります2)

脂質

コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
魚(魚油)の摂取を積極的にする

魚油は高用量の摂取(3g/day以上)が必要なものの、降圧効果が示されているようです(INTERMAP)
まあ、魚をよく食べる人ってそもそも食生活が良いような気がするんですけどね…

参考までに,『食事バランス ガイド』では魚は 1 日 2 SV(1 切れ)とされていること、 (JPHC 研究)では魚 の摂取が多いものほど心筋梗塞発症が少ないことが報 告されています。

運動・減量

心血管病のない高血圧患者に対する指導としてが基本。
有酸素運動を中心に、日に30分以上を目標に運動をする。

身体活動の増加は
血圧低下だけでなく、体重,体脂肪,ウエスト周囲長の減少
インスリン感受性や血清脂質の改善が指摘されています。
そして身体活動の低下は心血管病のリスクを上昇させるとも言われています。

どんな運動がいいかというと、「少しきついかな」くらいの運動が良いともされています。(キツすぎる運動は逆に血圧が高まるとも)
また、少なくとも10分以上の運動で、合計30分を超えるくらいのイメージでやってもらうと良いとも記載されています。

減量

BMI(体重/身長2)

節酒

エタノール換算で、男性20~30ml/day
         女性10~20ml/day以下が目安

男性換算だと、日本酒1合、ビール中瓶1本、焼き焼酎半合、ウイスキー・ブランデーダブル2杯、ワイン2杯
以下くらいが目安です。

いきなりは厳しいので、隔日にするとか、量を少しずつ減らすとか段階的に提案するのがいいかもしれません筆)

薬物治療

降圧薬で血圧を下降させることにより,心血管病の発症を予防できるとされています。
この効 果は降圧薬の種類によらず,降圧度の大きさに比例することが大規模臨床試験のメタアナリシスから示されています。

降圧治療の最終目的は,心血管病発症の予防です。

第一選択

積極的適応がない場合の高血圧に対しては,
Ca 拮抗薬ARBACE 阻害薬少量利尿薬が第一選択とされています(初期)

ここで、利尿薬は食塩感受性高血圧に対して有効ということが示されていて
また日本人における脳卒中抑制効果が示されています。
他にもACE,ARBとの併用にも適していること、
またβ遮断薬に比較してCaブロッカーとの併用において、優れていたという結果もあります。

方針

通常、開始するときは少量からということになっています。
また、効果がなかったり、副作用が出たときは変えていって様子をみます。

降圧効果が不十分なときは増 量するか、他の種類の降圧薬を少量併用投与します。この場合,降圧薬の量を倍増するよりも,種類 の異なった他の降圧薬を少量ずつ併用するほうが良好 な降圧効果が得られる
とも言われています。

血圧がⅡ度以上の場合は、通常用量単剤or併用開始が勧められています

II 度以上(160/100 mmHg 以上)の高血圧の場合は,通常用量の単剤もし くは少量の 2 剤併用から開始してよい

また、必要に応じて4剤併用する場合もあります。

一番低い血圧が高い場合

用法を変更したり、分2で内服することも考慮されます。

家庭血圧や 24 時間血圧測定で得られ たトラフの血圧が高値の場合,朝に服用している降圧 薬を晩に服用したり,朝晩の 2 回に分服,あるいは晩や就寝前に追加投与することを試みる

高血圧ガイドライン2014

降圧薬は1日1回投与を原則とするが、24時間にわたって降圧することが重要であり、1日2回の投与が好ましいこともある

高血圧ガイドライン2014

併用療法

どうやらARBとACE阻害剤の併用は推奨されていないようです。

現在第一選択薬の間で併用が 推奨される組み合わせは,①ACE 阻害薬あるいは ARB と Ca 拮抗薬,②ACE 阻害薬あるいは ARB と利尿 薬,③Ca 拮抗薬と利尿薬,となる

併用の効果

①カルシウム拮抗薬+ARBで末期腎不全進行抑制効果
②ARB単剤増量に対して、カルシウム拮抗薬併用のほうが降圧良好、蛋白尿減少効果として有利
③カルシウム拮抗薬単剤と比較して、ARB併用により心血管イベントの発症抑制
④糖尿病患者 ACE阻害薬+利尿薬併用により合併症や心血管疾死イベントなどが低かった

カルシウム拮抗薬+ARB
ACE阻害薬+利尿薬では併用したほうが好ましそうな結果です。

RENAAL429)では,主に Ca 拮抗薬に ARB を追加併 用することで末期腎不全への進行が抑制された。本邦 においても,高用量 ARB への増量に比して,通常用量 の ACE 阻害薬あるいは ARB と Ca 拮抗薬併用の方が 降圧増強効果と蛋白尿減少効果が優れることがいくつ かの試験で証明されている

一方 HIJ-CREATE434)では,心血管病合併高血圧患者にお いて Ca 拮抗薬をベースとした場合,ARB 併用群で非 併用群よりも心血管イベントの発症が抑制された。 ADVANCE435)では,糖尿病患者で,現行の降圧治療 に加えて ACE 阻害薬+利尿薬を併用した群はプラセ ボ群よりも糖尿病合併症や冠動脈イベント,心血管死, 総死亡が低く,HYVET244)では,80 歳以上の高齢者で, ACE 阻害薬+利尿薬併用群でプラセボ群よりも血圧 が低下し,脳卒中の発症リスクと死亡,総死亡が有意 に低下した。脳卒中再発抑制試験として行われた PROGRESS256)では,ACE 阻害薬に利尿薬を追加併用 することで,脳卒中再発予防効果が示された。

以上のように数多くの臨床試験で,併用による積極 的降圧治療がイベントを減少させることを示している。

併用の組み合わせ

ACE阻害薬+カルシウム拮抗薬 > β遮断薬+利尿薬
(降圧効果、心血管イベント抑制)

ACE 阻害薬orARB の併用薬として,
心血管イベントハイリスク群→ Ca 拮抗薬
        体液貯留群→利尿薬が推奨

ASCOT427)では,ACE 阻害薬+Ca 拮抗薬の組み合 わせが b 遮断薬+利尿薬の併用よりも降圧効果に優 れ,心血管イベントも抑制した。
アルブミン尿を伴う 2 型糖尿病において ACE 阻害薬をベースとして,
利尿薬あるいはCa拮抗薬の併用効果を比較した GUARD436)では,
尿中アルブミン排泄量減少効果は利 尿薬併用が Ca 拮抗薬併用よりも大きかったが,
eGFR の低下は Ca 拮抗薬併用で小さかった。同様の降圧薬 の組み合わせによる併用効果を検討した大規模無作為 二重盲検試験の ACCOMPLISH437)では,ACE 阻害薬 と Ca 拮抗薬併用は利尿薬併用よりも心血管イベント の発症と死亡を抑制した。サブ解析438)では,Ca 拮抗 薬併用は利尿薬併用よりも尿中アルブミン減少効果は 劣っていたが,慢性腎臓病(CKD)の進展抑制効果は 優れていた。これらの成績から,『CKD 診療ガイド 2012』439)では,ACE 阻害薬あるいは ARB の併用薬と して,心血管イベントハイリスク群は Ca 拮抗薬,体 液貯留群は利尿薬が推奨されている。また,AC- COMPLISH の BMI レベル別のサブ解析440)では,ACE 阻害薬+Ca 拮抗薬併用は BMI のレベルにかかわらず 心血管イベントを抑制するが,ACE 阻害薬+利尿薬併 用は肥満群以外では抑制効果が認められなかった。 ARB に利尿薬あるいは Ca 拮抗薬を併用し降圧目標を140/90 mmHg 未満とした場合,どちらが心血管イベ ントを抑制するかを比較検討する試験が現在進行中で ある。

文献
1)https://www.saltscience.or.jp/symposium/2015-3.fujita.pdf
2)薬局栄養指導 日経メディカル
3)高血圧ガイドライン2014

こんな感じです

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