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京都大学医学部附属病院の炭酸水素ナトリウム（メイロン）誤投与のアレ ｜ 過量投与の医療事故について医療者的立場から考察

31分50秒

こんにちは。

今巷でトレンドになっているやつ。

京大病院でメイロン投与して、男性が死亡したという医療事故の話でTwitterはもちきりです。

ニュース記事をみると、あたかも蘇生処置がダメだった　
みたいなアホみたいな見解になっているらしいので医療者的立場から考察しました。

まあ人間なら誰しも間違えるというもの。その誤りをどこで止められるか。そのようなシステムが求められているわけです。当たり前のことですが、その当たり前が難しかったりします。

例えば薬局とかで、

薬剤師
今回出てる薬で、普通と違う量で出ておりまして、先生に問い合わせるのに少しお時間頂いてよろしいでしょうか？？
患者
どんだけ待たせるんや！！
先生が出してるから合ってるから早く出せ！！バスの時間に間に合わなくなるだろが！！！

こんな感じで、人間は「間違ってないと思いこんでしまう」ものですから、「間違いを発見する」システムと個々の意識が大事になってくるわけです。

話がそれましたが、今回の医療事故はどのようなものだったのか、振り返ってみましょう。

Contents

炭酸水素ナトリウムの医療事故はなぜ起きたのか考える

何事も背景があってこそ起こるものです。色々と考えていきましょう。

炭酸水素ナトリウムの量を間違って投与してしまった

まず、大まかな内容としては、普段と異なる状況(検査までに十分な時間がなかった)により、医師がオーダーミス(不慣れな薬を使用)、薬剤師の確認も漏れてしまった、点滴中に看護師による状況観察もあったが、そこでも対応が漏れてしまった結果として薬の過量投与を見逃し、死亡してしまったというものです。

京都大学医学部附属病院に入院されていた腎機能障害をもつ心不全の成人男 性の患者さんに、注射薬である炭酸水素ナトリウム(造影剤を用いた CT 検査 による腎機能への副作用を軽減させるために処方される薬剤)を処方する際、 本来投与すべき薬剤の 6.7 倍の濃度の同一成分製剤(商品名:メイロン)を誤 って処方して投与した結果、心停止をきたしました。蘇生処置により心拍は再 開しましたが、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が原因と思われる肺からの出 血をきたし、その後も出血傾向が止まらず、患者さんはその6日後に死亡され るという医療事故が起こりました。
京大病院における治療でよくなられることを望んでおられた患者さんご本人 そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結 果になりましたことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げます。
また、本件に関して京大病院で治療を受けておられる皆様にもご心配をおか けしますことを誠に申し訳なく存じます。

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について

問題点

京都大学医学部附属病院では、問題点について、以下のように挙げております。

II.各問題点の検証・分析


1.造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した


患者さんは、造影剤による急性腎不全リスクが中リスクであり、入院患 者の場合には腎保護用の生理食塩水を検査前に 6 時間点滴することが必 要であったが、検査オーダーから検査時刻までには十分な時間がなく、 代替として本来、外来患者に対する造影 CT 検査の際に使用する炭酸水 素ナトリウムを投与することにした。当該病棟では造影 CT 検査の前処 置として炭酸水素ナトリウムを使用した経験がなかったため、知識が不 足していた。 検査枠に空きがなかったため、本事例においては緊急枠を利用した造影CT 検査を行ったが、必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった。

2 患者さんからの訴えにもかかわらず、メイロンの投与が継続された

  看護師は、担当医からメイロン投与の指示を受けた際に、「造影 CT 検 査時は生理食塩水が処方されるがメイロンが処方されていること、投与 速度もいつもより速いこと、全量点滴するのか」を確認し、担当医は 「指示通り投与してください」と回答した。
  メイロン投与を開始したところ、患者さんは血管の痛みを訴えた。看護 師は血管痛があることを担当医に伝えたところ、投与速度を下げる指示 があり、速度を落としたが、疼痛は消失しなかった。
  看護師は別の看護師と相談し、血管内に留置しているカテーテルが細い ために投与時に抵抗があって疼痛を引き起こしていると判断した。太い カテーテルに入れ替えたところ、いったん疼痛は消失した。
解説:メイロン(8.4%)は浸透圧が高く、細い末梢血管からの投与では血 管痛を引き起こしやすい。同じ成分でも 1.26%炭酸水素ナトリウムは 浸透圧が高くないので血管痛は生じにくい。
  検査前にメイロンを1時間投与し、患者さんは造影 CT 検査を受け、検 査から戻ってきた後に、顔のほてりを訴えた。
  看護師は、造影剤によるアレルギーではないかと考え、病棟当番医に電 話で相談した(担当医は手術中であった)。病棟当番医は、この患者さ んには過去にも同様の症状があったことを電子カルテの記録で把握し、 注意深く観察するよう指示した(メイロン投与中であるという情報は伝 わっていなかった)。
  造影検査後は、本来であれば1時間で炭酸水素ナトリウムの投与を終了 すべきであったが、担当医の指示が「全量投与する」(上記)と誤って いたことから、造影検査後3時間にわたりメイロン投与が続行された。
  患者さんが再度、血管痛を訴えられたので、看護師はカテーテルの挿入 部位を変更し、点滴を続行した。
  患者さんは「おかしいので医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師は 「様子観察の指示がでていて、先生も知っています」と説明した。
  看護師は申し送り前に、患者の様子を観察するために訪室した。患者に 次の勤務者に報告しておくことを伝えた。
  その後、心電図モニタの警報が鳴り、看護師は患者さんが病棟内のトイ レで倒れているところを発見した。看護師は、診療科医師と救急科医師 をコールし、駆けつけた医師が心停止と判断、蘇生のための心臓マッサ ージ等、一連の救命措置を開始した。

3 蘇生行為によると考えられる肺からの出血が発生した時に、抗凝固薬の 内服状況が把握できておらず、中和薬の投与のタイミングが遅れた
  心臓マッサージを継続しながら蘇生処置を行い、心停止から 30 分後に 自己心拍が再開した。
  蘇生中に、口腔内から大量の血液が溢れだした。気管挿管を実施したと ころ、気管内にも大量の血液が吸引された。胸部エックス線検査・胸部CT 検査では気胸(肺が破れて空気が漏れること)と肺内の出血を認 め、肺からの出血と診断した。
  集中治療室に入室し、気胸や胸腔内の出血の治療のための管を胸部に挿 入した。心臓や肺の状態も悪いことから、心肺補助装置を装着した。
  さらに出血が持続し、胸部に管を入れた部分からも血液が流れ出ること から、開胸止血術を行った。術中にも止血が困難な状態で大量の輸血を 必要とした。
  医療チームは患者がプラザキサ(抗凝固薬)を服用していること、プラ ザキサに対する中和薬を投与しなければならないことに気づいていなか った。
  本事故の報告を受けた医療安全管理室が、プラザキサ服用に気付いて手 術室に連絡した結果、プラザキサの中和薬であるプリズバインド静注液 が投与された。

4 腎機能障害患者における造影 CT 検査体制に関するマニュアルはあったも のの、その内容が十分に定着できていなかった。

放射線部門は、同マニュアルに従い、造影検査前に電子カルテで患者の 最新の腎機能を確認し、予防対策が必要時に輸液が投与されていない場 合には、オーダー医に連絡し、輸液をするように伝えることが業務に組 み込まれていた。
  同マニュアルには、「1. 生理食塩水(標準的な処方)」の投与方法に加 えて、「重曹」の投与についても記載されていた。

. 重曹(150mEq/L)1.26%炭酸水素Na 液
(商品名:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ「フソー」)
(外来で検査前の十分な時間が確保できない、輸液負荷が不可能な場合など)
検査前:1時間 3ml/kg/hr
検査後:1時間 3ml/kg/hr【電子カルテでのセット】
造影剤腎症外来用 BW40:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ 1000ml造影剤腎症外来用 BW60:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ 1000ml造影剤腎症外来用 BW80:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ 1000ml
120ml/hr 180ml/hr 240ml/hr

  放射線科医師は担当医に腎保護のための輸液が必要であると伝え、マニ ュアルを読み上げた。
  担当医は、重曹とはメイロンのことであると考え、「メイロンでいいの ですか」と放射線科医師に尋ねた。
  放射線科医師は、「自分がオーダーすることがないので電子カルテ上で どのように表示されるのかは分からないが、重曹がメイロンという名前 であれば、メイロンでよいです」と返答した。
  担当医は、処方する際に造影剤腎症予防の輸液セットメニューからのオ ーダー方法を知らず、薬剤名を直接入力し「メイロ」と 3 文字検索した ところ、候補薬剤として示されたバッグ製剤は 250mL のものしかなか った。

  担当医が「1000mL ですか」と尋ね、放射線科医師は「1000mL です」 と回答した。
  担当医はメイロン静注 8.4%バッグ(250mL)(濃度誤り)が4バッグ (合計 1000mL)(過量)必要であると誤解し、処方した。

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について

私としましては、1番目の項目

”造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した”

これに関しては、正直そこまで問題ないと思います。

理由としましては、「生理食塩液」(通常通りの対応の薬)が使用できない場合に、「炭酸水素ナトリウム」を使用するマニュアルが病院内で整備されているためです。

引用：重曹(150mEq/L)1.26%炭酸水素Na 液　

 重曹(150mEq/L)1.26%炭酸水素Na 液
(商品名:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ「フソー」)
(外来で検査前の十分な時間が確保できない、輸液負荷が不可能な場合など)
検査前:1時間 3ml/kg/hr
検査後:1時間 3ml/kg/hr【電子カルテでのセット】
造影剤腎症外来用 BW40:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ 1000ml造影剤腎症外来用 BW60:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ 1000ml造影剤腎症外来用 BW80:炭酸水素 Na 静注 1.26%バッグ 1000ml
120ml/hr 180ml/hr 240ml/hr

引用：院内マニュアル(炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について)

問題点1・4について

1.造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した

4 腎機能障害患者における造影 CT 検査体制に関するマニュアルはあったも のの、その内容が十分に定着できていなかった。

ということについて考えましょう。

放射線科医は「重曹で規格が異なる製品がある」ということを知らなかった

このやり取りを(引用の最後のあたり、4番目参照)読むと、「担当医とやりとりしていた放射線科医は、重曹に対して規格(含量)が異なる製品があるという認識がなかった」と思われます。

それも大きなことです。また、担当医が薬をオーダーする際に、院内マニュアルの使い方(オーダー方法)について詳しくなかったということも大きな要因になります。

本来ならパソコンが患者さんの体重に合わせて自動的に適正な量のオーダーの候補を出してくれるはずだったが…

しかし、担当の先生は、そのオーダー方法を知らなかったため、自分で薬品名を直打ちしてしまいました。直打ちすることにより、投与量も全て医師が設定してしまっている状態になってしまいました。キーボードの打ち間違いをしない人なんていませんよね。

（特殊な事例等で直打ちが必要な場合はこれでも構わないと思いますが、今回のように無意味に人間の手を加えるとリスクが増大します）

普段と手順が異なった状況にあった

機械でのオーダーをしなかったことにより、引っ掛けられる手順を一つ飛ばしてしまったことになります。

※医師は自分の専門の薬については詳しいのですが、専門外の薬についてはそこまで詳しくないことが多いです。今回のようなケースは注意が必要な事が多いです。だからこそ他の先生に意見を聞いているわけですが。

1についての問題点

1.造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理 食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸 水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方した

という内容についてです。

「Dr側(今回で言えば質問を受けていた放射線科医)が、重曹について、規格の異なる商品が存在する認識がなかった」ということ

また、放射線科医が「重曹輸液オーダー時の画面について詳しくなかった」こと

「担当医が院内の検査オーダーの使い方について詳しくなかった」ことですね。

問題点2番目の項目について大まかに

2番目の内容はこれです。

患者さんからの訴えにもかかわらず、メイロンの投与が継続された

医療者として、普段と状況が違うのに放置した罪状は重いです。

正直、処方ミスについては、仮に薬を患者さんに投与してしまっても、早期に発見できればリカバリーができます。

そういう意味では、ここの部分でとめられなかったことがかなり致命傷になってしまったと私は思っています

”看護師は、担当医からメイロン投与の指示を受けた際に、「造影 CT 検 査時は生理食塩水が処方されるがメイロンが処方されていること、投与 速度もいつもより速いこと、全量点滴するのか」を確認し、担当医は 「指示通り投与してください」と回答した。”

今回、点滴指示の際に、いつもより量が多いことについて、看護師は先生に問い合わせしてますね。

  • 今回の処方オーダーが生理食塩水ではなく、メイロンであること
  • 投与速度がいつもより速いこと
  • 全量を点滴するのか

以上の点について、まずDrに看護師さんは確認したうえで、担当医師は続行指示を出しています。

看護師さんの対応に問題はなかったかと思います。

先程、オーダーの経緯について記載しましたが、医師は「いつもと違うオーダーをしている」という前提で動いているため、この返事については「まあ、もし自分がその医師でもそうするかな」って感じです。ただ、いつもと違うことをしているからこそ内容についてもう一度確認はしておいたほうが良かったかもしれませんが

オーダー薬(メイロン)を開始すると患者さんは血管の痛みを訴えていました。
それについての担当医師の返事は「投与速度を減らす」でした。

正直、この段階で気づくのは難しいと思います。
普通の点滴してても血管痛は起こりうるので。


速度を減らしても結果痛みはなくならなかったので、看護師は他のスタッフ(看護師)と相談して、投与の仕方を変えてます。その結果、痛みは一時的におさまっていたようです。

結局、検査前に炭酸水素ナトリウムを1時間点滴した後に造影検査を終えました。その際に患者さんは顔がほてっていると言っていたようです。

これに対して看護師は、造影剤のアレルギーだと判断して別の医師に電話でどう対応するか確認してます(担当医は手術で不在のため)

その医師は、電子カルテの記録から「そういうこと前にあったから、とりあえずこのまま続行でちゃんと様子見といてね」という回答だったとのこと。
落とし穴としては、「今回いつもと違う点滴してる」ということを、回答医師は認識していなかったことです。

はっきり言って、止められる最終段階はこのあたりだったんじゃないかなと思います。

看護師がほてりについて、造影剤のアレルギーだと思い、炭酸水素ナトリウム(メイロン)の副作用という可能性を排除してしまったこと。

普通なら造影剤のアレルギー・副作用と考えるのも妥当です。

ただ、今回は

いつもと違う薬を

いつもと違う量・速度で点滴している

と医師に確認していますし、注意が必要という認識はあったはずです。

炭酸水素ナトリウムの副作用・過量投与ということを排除してはいけませんでした。

普段と違うというのはそれほど大きなことなのです

それを相談している医師に伝えなかったのも大きな要因です。

しかし、この医師も気になるところがあり、

電子カルテちゃんと読んでたの？？載ってるオーダー確認した？？

私はこの疑問を持ってしまいました。これに関しては情報がない(電子カルテに何が載っていたのかわからない)ため、考察は控えますが。

オーダーがちゃんと載ってて、電子カルテちゃんと読んでたらその先生も普段と違うことに気づけた可能性はあったかもしれないってことです。
ここまでくると、ミスをどこで止められるかになりますので、関わった人間全ての注意力に委ねられてしまいます。

結局、最初に「全量投与」の指示があったために、その後も3時間の間、追加で点滴を続行しています。(本来であれば検査までの1時間で点滴は終了)

その後、また血管痛を患者さんが訴えたために、看護師はカテーテルの部位を変えてまた点滴を続行しました。このタイミングで、「おかしいので医師を呼んでほしい」訴えましたが、「様子観察の指示が出ていて、先生了承済みなのでこのままいきます」と続行しました。

その後心停止して倒れているところを発見されたようです。

問題点3つめ

蘇生行為によると考えられる肺からの出血が発生した時に、抗凝固薬の 内服状況が把握できておらず、中和薬の投与のタイミングが遅れた

ここはシンプルです。上記の通り、

蘇生行為中に出血し、出血多量になった

問題点に挙げられているのは、

血液を固まりにくくする薬を飲まれていたために、血がとまらなかった

ということです。

患者さんの直接の死因は記載が見当たらなかったため、出血多量が原因だったのか、過量投与が原因だったのか、わかりません。

あと、カルテを読んでいることを前提として、なぜカルテで気づけなかった服薬の情報(飲んでる薬の情報)を医療安全管理室が気づけたのかがよくわからない。

この部分(心肺蘇生以降)はもはや後始末といいますか、尻拭いに近い状況なので、対策や予防は難しいと思います。

亡くなった原因が出血多量なのであれば抗凝固薬の可能性もありますが、
もし抗凝固薬を飲んでいなかったからと言って助かっていたかといえば怪しいところでもあります。

なので個人的には、理由の後付けにも思えます。ただ、対策を増やして事故の原因を潰すのは良いことだと思います。

あと、大事なことですが…今回、薬剤師は何してたの？？

薬剤師が薬に関わっていないシステムだとそれはそれで問題ですし、

薬剤師がオーダーされた薬の用途のわからないシステムならそれも問題

用途もわかってて、今回のオーダー通したんなら、その薬剤師も責任を問われるべきです。明らかに用量が過量な場合、そこをくいとめるのが薬剤師の役目。

問題点まとめ(筆者考察)

  • 医師が、使用する医薬品について、規格違いの可能性についての認識がなかったこと
  • 医師が院内マニュアルの使い方について理解できていなかったこと
  • 専門外の医薬品の使用についての知識が不足していたこと
  • 医師が、問い合わせられた内容について熟考せずに指示を出してしまったこと
  • 普段と異なる状況では注意が必要という認識が不足していたこと(医師・看護師)
  • 薬剤師がオーダーされた薬の用途がわからないシステムであったこと(システム不詳によりここは推測です)

再発防止策

再発防止として、以下のようなものを挙げておりました。

✔マニュアルの改定・医薬品取り違えの対策としてのシステム改定

✔患者さんからの症状の訴えに対し、何らかの判断や対応を行って もその症状が改善しない場合には、判断の誤りがないか気づくこ とができるように、職員を教育する。

✔事故発生時、影響を与える医薬品の使用有無について確認する。

Twitterとか見てても、ガイドラインでは…とか、色々言っている人が多いですが、

このあたりは後出しでなんとでも言えるかなって感じしますし、生理食塩液を使用するとしても色々重なれば医療事故は発生します。何の薬でも取り間違えとか調整ミスすれば医療事故に繋がります。なので後付で「〜してれば」とか言っても仕方ないとは思います。

大事なのは再発しないような防止策を決めるのと、各自が「明日は我が身」という認識を持って行動することです。

もちろん普段から医療機関を利用されている患者さんも例外ではありません。

読んでて思われるかもしれないんですが、当たり前のことって思いませんでしたか？？

ただ、当たり前のことをするというのもすごく難しいことなんです。

例えば、医療事故の開示なんて当たり前のことなのに、それをしない病院が多すぎて、

「ちゃんと医療事故を認めて公開する京大病院すごいです」という意見がちらほら。

そうなんですけど、

情報の公開なんてやって当たり前のことですからね

このような事例をみてもまだ薬局や病院で、「先生は間違わないから大丈夫」とか言えますか？？

「こんなしょうもないことで聞いてくるな！！」ってお医者さんも普通にいますよ

治療を決めるのリーダーはお医者さんなのでリーダーであるのはそうですが、だからといって他の医療スタッフが医者に忖度して問い合わせに気を使いはじめると、終わりですよね。

（実際に薬局の薬剤師さんは本来なら問い合わせ必要なことでもあまりに軽いものなら忖度し、問い合わせしないという選択肢を選ぶこともたまにあります。

形式的なものならそれでもいいかもしれませんが、それが当たり前になって必要な問い合わせに躊躇しはじめたら終わりですよね。

看護師さん、薬剤師さんお医者さんも、その他医療機関で働いているスタッフも、かなり忙しい中で患者さんの対応をされています。

その人達に向かって「まだか！！」「はやくしろ！！」「バスまで時間がない！！」と急かすのは、どれだけ危険なことかわかりますでしょうか。

「先生が出してるから合ってる！！勝手に問い合わせするな！！」

などというのはとても恐ろしいことだとは思いませんか？？

そもそも、間違えたことのない人間っているのだろうか。

お金の支払いで出す金額間違えたり、忘れ物をしたり、約束した日を間違えて覚えてたり…

だれでも間違えます。間違えたことをどうやって間違えないようにするかが大事です。

医薬分業にも絡んできますが、こんなこと院内薬局でも院外薬局でも起こりうりますからね

院外薬局のほうが利害関係がない分、隠蔽はされにくいです。というか今の薬局はバッシングがすごすぎて
医療費削減の標的にされているので、大きなミスあったら割とすぐに情報が出てきます。

院内薬局での調剤は隠蔽できますし。
流石にそんなことをしてるところはないと信じたいですが。

現実に院内薬局は薬剤師以外の人が調剤して服薬指導するケースたまにありますからね（外からはわからない）

たまに「院内薬局は検査値とカルテ見れるから院外薬局より質が高い」

とか言ってる人いますけど、こういう医療事故普通に起こすわけですから、病院だから大丈夫とかなんの根拠もないです。
※病院disとかではないです。要は院外薬局も病院もピンキリってことです。
基本的に薬剤師って頭いい人多いんで。腐る人もかなり多いですが。

薬剤師も医師も看護師も全部ピンキリってことです。
ただ、患者さんが信用するのは良くない医師・看護師・薬剤師であることがおおいです。（これに関しては機会を見て悪口にならない程度に別コラムで書くつもりです）

余談は置いといて、、

医療機関でお薬手帳を出さない人・問診票書かない人

薬局や病院で急かしてる人…

本当に大丈夫？？

私の言いたいことはざっとこのあたりですが

某呟きアプリケーションで、面白い意見が色々あったので集めてみました。

これをどう受け取るかは各自の自由です。

この範囲に関しては、今回は私は何も言いません。

https://twitter.com/tamaki_meguru/status/1197785838496518146?s=20

https://twitter.com/kazumaru1004/status/1197488947867242496?s=20

https://twitter.com/swingsandman/status/1197087122626269185?s=20

https://twitter.com/swingsandman/status/1197090236511047682?s=20

https://twitter.com/KZstrawberry/status/1197033308258885634?s=20

https://twitter.com/hxck_601/status/1196994271561146368?s=20

https://twitter.com/nakano_teppei/status/1196977513949364224?s=20

https://twitter.com/sawa_yooou/status/1196972960550023168?s=20

https://twitter.com/aobszkz/status/1196760547619823616?s=20

このブログもイメージわきやすくなるかなってことでご紹介させていただきます

→【医師解説】京大病院の医療ミス。当時の会話を再現してみた

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