医師会代表の発言には
「医薬分業は失敗」
「調剤報酬は利益を得すぎた」
「薬局の機能の名言化に反対」
「高齢者の自己負担増には反対」
みたいな発言が過去にありました。
(私が忘れているのもあるとは思いますが、だいたいこんな感じです)
Contents
発言の移り変わり ｜ 化けの皮が剥がれるのか
ことの発端(私が違和感を感じた)のは
調剤報酬に対しては強気に否定するのにも関わらず、高齢者の自己負担増加案に対しては異常に否定的なところでした。
以前には「保険免責制度」という仕組みが提案されていましたが、それも医師会による意向でお流れになってしまったという経緯があります。
薬局の取り分を減らしたところで医療費の問題は解決しない
医師会代表が言っている「調剤報酬とりすぎでは」についてです。
これは医療維新の記事でも取り上げられている内容です。
現行では、薬局の調剤料は医療用医薬品を調剤した日数に応じて内服薬の場合「5点」（7日分までの調剤を対象に1日分ごとの算定。8日～14日までは同「4点」）～「86点」（31日分以上の調剤）に設定している。一方、院内調剤は日数に関係なく、一律で医科の診療報酬を「9点」算定できるだけになっている。院内と院外の報酬の格差が問題視されるものの、見直しの方向性は不透明で、財政がひっ迫する状況から、現在は「院外にあまりにもインセンティブを付与している」（日医常任理事・松本吉郎氏）との見方も強い薬局の調剤報酬を適正化するにとどまる可能性もある
https://www.m3.com/news/iryoishin/701930
厚生労働省は、7月5日の厚生科学審議会の医薬品医療機器制度部会（部会長：森田朗・津田塾大学総合政策学部教授）で、「薬局・薬剤師に関する課題と論点（案）」を提示したが、委員からは「医薬分業自体を見直す時期に来ているのではないか」（日本医師会副会長の中川俊男氏）など、現状の医薬分業について厳しい目が向けられた。
中川氏は、「医薬分業に向けてインセンティブを付与してきた結果、調剤技術料は医薬分業率の進展以上に拡大している」とし、院外処方の調剤関連技術料や患者負担は、院内処方に比べて高いことを問題視。その上で、「医薬分業自体を見直す時期に来ているのではないか。院内処方に回帰する議論があってもいいのではないか」と提起した。さらに日本薬剤師会による提言「これからの薬局・薬剤師のあり方等について」に対し、「この提言通りに議論すれば、医薬分業があるべき姿に戻るというのは、率直に言って甘い見通しだと思っている」と切り捨てた。
https://www.m3.com/news/iryoishin/613778
今からは前提として、調剤報酬を減らしても医療費が減らないという「本質」についてお話します。
そもそも、調剤報酬を減らしたところで日本の医療費高騰問題は解決はしないんですよね。
これについては過去に記事を書いています。
供給者誘発需要や医師誘発需要とかでも検索してみてください。患者を生み出しているのは医療機関という理論です。寄与がどれだけかという点については未だに結論は出ていない部分ではありますが。
私はこれに合わせて、高齢者や、負担額に上限がある人に対して自己負担を上げさせないと解決しないという理屈を持っているのですが、結局これが本質だと思うんですよね。
これについても記事を書いています。
患者をへらすか自己負担を増やすか
これの解決策は、自己負担を上げるか、保険免責制度を導入することだと私は考えています。
保険免責制度とは、簡単に言えば定額負担させる仕組みです。
https://diamond.jp/articles/-/81915
医療費問題の成り立ちとか歴史、今の問題点とかはこの記事にちょっと詳しめに書いてます。
→医療費亡国論と実際の現状について
興味ある人は読んどいてくださいって感じです。
定額受診に関する記事
https://www.jiji.com/jc/article?k=2019110100594&g=eco
また、医師会の定額受診に関わる意見はこのようなものになっています
日本医師会は、国民がさまざまな格差に苦しむことなく必要な医療・介護を 受けることができる社会を持続させるため、以下の提言を行なう。
1.医療・介護については、地域(特に地方)や個々の家族の事情を踏まえて 多様なあり方を認め、そのために、全体的かつ幅広く資源を投入すること。
2.日本は、先進諸国に比べ平均在院日数が長く、受診回数が多いと指摘さ れている。しかし、国民医療費が低く抑えられている中、日本国民の健康 度がきわめて高いことも事実である。今後は国民医療費を引き上げ、これ までの日本の医療のあり方を尊重しつつ、強化すること。
3.財源は、保険料の見直し(保険料率の公平化、高所得者や大企業の応分 の負担)、さまざまな税制改革によって確保すること。あらたな患者負担は 求めないこと。また、消費税率を見直す場合には、控除対象外消費税を 解決すること。
4.社会保険の持続可能性を高めるため、医療・介護分野のみならず、社会 全体の就業人口を確保するための雇用対策を進めること。
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001ngpw-att/2r9852000001nhhx.pdf
2011年7月1日に閣議報告された「社会保障・税一体改革成案」では、高額療 養費の負担軽減の財源とするため、受診時定額負担を導入することが示され たが、日本医師会は、受診時定額負担の導入に断固反対である。
1.高額療養費のあり方を見直し、患者負担を軽減することには賛成する。
2.しかし財源は、公的保険である以上、幅広く保険料や税財源(公費)に求め るべきである。患者負担を強いることは言語道断である。
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001ngpw-att/2r9852000001nhhx.pdf
当初は定額100円であっても、いったん導入されれば、その水準が引き上 げられていくことは、過去の患者一部負担割合の引き上げを見ても明らか である。その結果、高齢者や低所得者の方は受診を差し控えざるを得なく なる。
2006年6月の健康保険法等の一部を改正する法律案附帯決議に、公的医 療保険の給付範囲を維持することが明記されたが、これに反する(次頁参 照)。
意見 ｜ 財源は、保険料の見直し等によって確保すること。あらたな患者負担は求めないこと
医療費を下げる(医療費が高い問題を解決する)ためには、根本として
自己負担を上げるか、徴収する保険料等を上げるしか無いです。
これで、医療機関にダメージを与えない方法は
生産年齢人口から徴収する保険料を増やすことです。
なぜなら、病院・診療所の外来において
国内の受診回数は世界的(OECD)に見て上位です。
そして、一回の受診は軽症が多いです(4割)
要するに軽症でもとりあえず受診してるという例は無視できない程度にはあるのです。
こんな状態で受診定額負担を導入すると
「安いしとりあえず病院行くか」
「花粉症の薬もらいに病院行こ」
こんな感じで考えてる1割負担のように自己負担が安い人が
病院に来なくなる可能性があるかもしれないですよね。特に日本人って貧乏性なところもありますしね
だから
「労働している人たち」からこそっと徴収額を上げちゃえば良いんじゃね？？
要はこういう話なのです。
生産年齢人口のお給料(手取り)が少なくなっているのは、医療保険の肥やしになっているからっていう認識は持っておいたほうが良いです。(税金全般ですけどね)
個人的には一回500円＋するくらいなら受け入れろよって思いますが。医療費無料の人とか、上限600円の人とか特に
患者の受診が抑制されると、健康に害が及ぶのか
少し前に、市販代用薬を保険から外すという話が出た際にこのような発言がありました。
患者の受診が抑制される可能性がある。その結果として重症化を招くリスクがあると。
市販薬と効能が同じ花粉症の処方薬を保険から外すことで、年間約600億円の医療費を削減できると指摘。将来的には、花粉症薬に限らずそうした薬全般について、保険からの除外や自己負担率の引き上げを行うよう注文した。
これに対し医師会は、患者が医療機関への受診を控えるようになってしまう結果、かえって重症化を招くリスクが高いという。市販薬でも危険な副作用を起こす可能性があり、安全面のデメリットも生じると訴えた。
松本常任理事は、「財政の厳しさを患者に責任転嫁すべきではない」と持論を展開。健保連に対し、加入者の健康づくりや予防など本来の業務に注力すべきと苦言を呈した。
http://www.care-mane.com/news/10375.html?CID=&TCD=0&CP=1
このときの発言については「そうなんか？でも試すわけにもいかんよなぁ」って感じでしたが、
その回答になり得る状況が発生しました。
コロナウイルスの流行によって患者数が減少した
コロナウイルス流行です。
53.4％が「患者減」、大打撃を受けた診療科は？
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/report/t344/202003/564922.html
患者数が減ってない診療科もあるにはあるみたいですが、それなりに影響受けてる診療所もあるようです。
感染をうつされるのが怖いから受診しない人
病院に行ってとりあえず検査してほしいとかいう人
安心を得るための受診等
このように患者の認知や思考によっていろんな行動パターンがあるとは思いますが、言えるのは、
受診抑制によって健康被害が出るかどうかっていうのが明らかになりそうな事例じゃないか？
と、私は考えています。
(意図的にはできない検証が偶然起こったって感じのニュアンスです。実際に結果が出るのはまだまだ先だと思いますけどね。)
低額負担による頻回受診が健康増進や早期発見・早期治療に寄与している可能性もありますし、蓋を開けてみるとどうか…というところですが…
事実を言えば今の状況は、「受診抑制状態になっている」って感じでしょうね。
(筆者の考えですので、どう思われるかは皆さんの考察次第です)
これを踏まえた医師会代表の発言はどんな感じでしょうか。
医科はダメージでかいから調剤から配分を渡しなさい
これについては、割と最近に動きがあったみたいです。
日医が調剤薬局の経営分析「打撃少なく、財源配分の見直しも」（8月26日）
記事を読むと、「調剤ダメージ少なそうだから医科に配分よこせ」こんな感じのメッセージが記者から感じられます。
今回の分析について中川俊男会長は、「４～６月にあえて注目した。医科の医療機関は大幅に減収しており、ここで取り上げた調剤薬局等は打撃が非常に少ないと思う。調剤医療費は打撃が少ない構造になっており、医科・歯科・調剤の診療報酬のあり方は公平でなければいけないと思う。日医は一貫して、財源の配分が医科・歯科・調剤は1対1.1対0.3のままでいいのかとの問題提起をしている」と述べた。
日医が調剤薬局の経営分析「打撃少なく、財源配分の見直しも」（8月26日）
これまでの発言としては
「調剤報酬にインセンティブ与えすぎじゃね？」
だったのが
「医科に配分をよこしなさい」
というように、ダイレクトなメッセージになってきているのです。
(特に悪意的に読み取っているつもりはないのですが、皆さんはどう思われますかね？)
とりあえず表題についてはこのあたりで切ります。
ちょっと医薬分業について書きたかったので、それを書いて終わります。
そもそも医薬分業は失敗したのか
医薬分業(院外処方箋)に対して、日医代表はこのように発言されています。
厚生労働省は、7月5日の厚生科学審議会の医薬品医療機器制度部会（部会長：森田朗・津田塾大学総合政策学部教授）で、「薬局・薬剤師に関する課題と論点（案）」を提示したが、委員からは「医薬分業自体を見直す時期に来ているのではないか」（日本医師会副会長の中川俊男氏）など、現状の医薬分業について厳しい目が向けられた。
中川氏は、「医薬分業に向けてインセンティブを付与してきた結果、調剤技術料は医薬分業率の進展以上に拡大している」とし、院外処方の調剤関連技術料や患者負担は、院内処方に比べて高いことを問題視。その上で、「医薬分業自体を見直す時期に来ているのではないか。院内処方に回帰する議論があってもいいのではないか」と提起した。さらに日本薬剤師会による提言「これからの薬局・薬剤師のあり方等について」に対し、「この提言通りに議論すれば、医薬分業があるべき姿に戻るというのは、率直に言って甘い見通しだと思っている」と切り捨てた。
https://www.m3.com/news/iryoishin/613778
ここで確認しておかないといけないことは
院外処方箋の点数は果たして院内での投薬(薬剤師の評価)と比較してどうなのかという点です。
院内処方と比較してみましょう
確かに院内の処方と院外の処方では差がありますね。外来ならという条件ですが。
もし院内処方の評価が適切な外来の評価だとするのならば、薬局は相当儲けているということになります。
逆に、その基準が適切でないとするのなら、病院は薬剤師を雇うだけで赤字になるはずです。
でも病院は薬剤師を雇ってますよね。どこで採算をとるのでしょうか？
病院の調剤部門はどこで採算をとっているのか
調剤部門において、病院にあって院外薬局にないものは何でしょうか。
入院処方です。
この入院処方の調剤料等はどうなってますか？
入院の投薬において
基本料は42点(院外は41点)
調剤料は7点/日(院外は5点/日程度)
管理指導料320点/週1回(院外38or50点)
です。これを見てどう思いますか？
どっちが「病院薬剤師の業務の評価」なんでしょうか？
入院処方の点数が正しい病院薬剤師の仕事の評価ですか？
それとも外来院内処方の点数が正しい病院薬剤師の仕事の評価ですか？
明らかに病院薬剤師は、入院処方の方で採算を取ってますよね。
つまり、薬剤師の評価は入院処方の点数が妥当だと考えられます。
(これでも納得できない方、反論あればどうぞ)
これが、院外処方箋の点数が妥当だということの根拠です。
補足
そもそも医薬分業で処方箋が外に出ていったのは
独立性の担保に加えて安全性向上も大きいですが、
患者の無知に漬け込んだ薬漬け医療という経緯も重要な歴史です。
つまり、患者や病院に対するペナルティという見方もできます。
そういう背景を考えると
外来の評価は院外の薬局に配分して
入院の評価は病院に配分を与える
という構図は妥当だと考えられませんかね？
病院での投薬の点数を踏まえた院外処方箋の点数妥当性の説明はこんな感じです
院外処方箋の点数について、「高すぎる」とかいう病院の薬剤師がたまにいらっしゃいますが、
自分たちの入院調剤の点数について棚上げしている部分がないか、胸に手を当てる機会をここで与えさせてもらいました。
分業は行き過ぎか
医師会代表の発言では「医薬分業は行き過ぎた」というものがあります。
ここで少し、新会長である中川氏のこれまでの分業や薬剤師に対するスタンスを振り返ってみたいと思います。
選挙戦において中川氏が主張していたのは「行き過ぎた医薬分業を押し戻す」ということです。こうした主張は今に始まったことではなく、過去の「医薬分業自体を見直す時期に来ている。院内処方に回帰する議論があってもいい」「医薬分業のありがたみは感じていない。在庫管理を心配せずに自由に処方ができるくらい」といった発言からもうかがい知ることができます。
調剤報酬に関しても、薬局の調剤関連技術料が2兆円（発言当時）近いことに対し、「薬局が果たしている役割にそれほどの『価値はない』と断じ、医薬分業は失敗している」との認識を示しています。さらに診療報酬の改定財源（医科1：調剤0.3）で、調剤に対する配分自体を「高い」とし、その点を変更しないのであれば、その中から院内調剤に財源を充てることも主張しています。
全体の話だけでなく、薬剤師の個々の業務についての発言もあります。「『一般名で処方して、どの薬を使うかは、薬剤師が判断する』というのは、暴論に近い。患者を診察しない薬剤師が、どのようにして使う薬を判断するのか」、「（「処方提案」「処方解析」に対して）薬剤師が医師の処方に対して提案、反論するもの。
対案を出すなどあり得ない。この（処方提案・解析という）文言を修正すべき」と、一言一句に対して注文をつけています。こうしたことから分かりますように、タカ派かハト派かといえば間違いなく前者でしょう。ある意味、既得権を頑なに守ろうとする旧来の医師の典型で、医師会会長になるべくしてなったと言ってもいいのかもしれません。
https://www.m3.com/news/iryoishin/613778
医薬分業は行き過ぎているのかという件についてですが、
そもそもの話、実際の分業率(院外処方箋発行率)って100%じゃないですよね。
医薬分業進展状況(https://www.nichiyaku.or.jp/activities/division/faqShinchoku.html)
によると、分業が進んでいるところだと9割近いですが、進んでいないところなんて6割を切っているんですよね。いいところ7~8割程度で、薬局の生殺与奪は病院が握っている状態です。
このような状態が「分業」なんですか？って話なんですよ。
行き過ぎた医薬分業というのならば、まずは院内処方を半強制的に禁止して、薬局が病院に気を使わずに疑義照会できるような状況にしてからにするべきだと私は考えています。
なぜ薬剤師は不要と言われるのか考察
上の記事に、なぜ院外の薬剤師が病院・医師に対して気を使わなければならないのか(生殺与奪)
について一部記載しております。
医薬分業のありがたみを感じない理由
そもそも、なぜ医薬分業のありがたみを感じないのでしょうか？
「医師側の目線からすると」という条件をつけるとそうなるかもしれません。
「対案を出すなどあり得ない。この（処方提案・解析という）文言を修正すべき」
という発言からもそれは読み取れます。
しかし、何の論文でも良いですが、薬剤師の介入によりポリファーマシーが解消されたという結論になってるものもあります。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/geriatrics/56/4/56_56.498/_pdf/-char/ja
薬剤師の疑義照会(提案)が減薬に対して有効だという報告があるということです。
偶然ヒットした原著論文ですが、「薬剤師 ポリファーマシー 処方提案」とか調べたらいくらでもヒットします。
医師側がありがたみを感じるかどうかに関わらず患者の利益になっているということです。
これが、「薬剤師が対案を出すことはありえない」を否定する根拠です。
一般名で処方に対して薬剤師が使用薬剤を判断するのは暴論？
一般名処方による薬剤師側の裁量は錠数や先発後発等ですが、
もしそれ(裁量)を暴論とするのであれば処方箋に✔をつければ良いのです。
終わり
最後に
終わり方はしまらない終わり方でしたが、言いたかったことは
調剤報酬に対する医師会の要求がダイレクトになってきているということです。
また記事を書いていきますが、それはまた動向をみてって感じですね
薬局業界や医療業界についてのテーマを扱ったり、
服薬指導や生化学等の基本的内容を記事にしたりしています。
また、気になる話題とかSNSにコメント頂けると記事にすることがあるかもしれません。
薬学部生のように業界のトレンドとか全然わからない方はフォロー頂けると
薬剤師界隈でのトレンドとかつぶやいてるので、良いかなと思います。
某呟きアプリケーション
→https://twitter.com/Pharma_blog
以上です。
関連記事も含めて色々書いてあるので一番下まで読んで頂けると幸いです
