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あんまり発現時間まで追求している記事はないかなと思いましたので。

  • 個人の見解も含みます
  • 他の方が書かれてあるコラムとの大きな違いは、便秘の種類の簡単な解説を入れてあるので、イメージがつきやすいのと、該当成分の大まかな作用発現までの時間を記載しておりますので、すぐに確認したい場合に便利かなと思います
  • ここで挙げた薬の基本的な情報については、他で調べなくても良いように書いてあるつもりです。もしこれから「便秘薬の復習や勉強をはじめたい」という方がいらっしゃるのでしたら、読む価値はあるかなと思います。
  • 情報はポケット医薬品集・治療薬マニュアル・治療薬ハンドブック・薬効別服薬指導マニュアル・Pocket Drugs・病気がみえる・薬がみえるの書籍、他インタビューフォーム等から統合したような内容となっております。
  • 記載することにより、逆にわかりにくくなることを危惧して意図的に情報量を減らしたりしている部分があります
  • 添付文書に載ってない研究レベルの話もたまに載せてます。(考察の部分に含まれるため、他と区別できるようにその参考URLも載せてます)

便秘薬|大まかな作用・時間

よく出る便秘薬の特徴を記載してみました。

服薬指導や薬理作用について記載していきます。

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下剤の主な分類

主な分類を示します。

下剤の大まかな分類としては、以下のような感じです。
※()内は主な商品名を記載

  • 塩類下剤:マグネシウム系下剤(マグミット )
  • 糖類下剤:ラクツロース(モニラック)
  • 膨脹性下剤:カルメロースナトリウム(バルコーゼ)
  • 浸潤性下剤:ジオクチルソジウムスルホサクシネート 
          カランスラノール(ビーマス配合錠)
  • 刺激性下剤:センノシド類(プルゼニド、アローゼン系) 
          ピコスルファート(ラキソベロン) 
          ビサコジル
          ヒマシ油
  • 粘膜上皮系:ルビプロストン(アミティーザ)
     リナクロチド(リンゼス)
  • IBAT阻害:エロビキシバット(グーフィス)
  • 自律神経作用:ネオスチグミン
  • オピオイド系:ナルデメジン(スインプロイク)
  • PEG製剤(モビコール)
  • 座薬:新レシカルボン ビサコジル グリセリン
  • その他(漢方)

主に使われる薬の説明をしていきます。水分を多く摂ってもらうのは便秘薬服用における基本と考えてもらって構いません。

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塩類下剤 | 酸化マグネシウム

(2-6時間で効果発現:A)

塩類下剤に分類される薬です。

特性

1.本剤は、錠剤が小さく服用しやすい。

2.胃内において制酸作用を示し、また、水に不溶性のため制酸作用は遅効性で作用時間が長い。

3.腸内で重炭酸塩または炭酸塩となり、緩下作用をあらわす。

4.尿路シュウ酸カルシウム結石の発生を予防する。

5.重大な副作用として、高マグネシウム血症(頻度不明)があらわれることがある。

酸化マグネシウムIF
http://www.mochida.co.jp/dis/interview/mag_n5r.pdf

酸化マグネシウムは用量を調節しやすい、副作用が少ない、耐性が生じにくい、妊婦にも使用できるといった利点から、便秘に対して使用されるが、それゆえに漫然と長期使用されやすい

薬が見えるvol.3
作用機序・服薬指導等

胃酸によって塩化マグネシウムとなった後に、腸管内で炭酸塩または重炭酸塩となり、腸管内の浸透圧を上げる腸管内の水分を増やす+便のかさを増やすことで腸管を刺激します。
また、薬効発現のためと、水分の吸収を妨げるため、脱水となる危険性があります。

⇨コップ一杯くらいの多めの水で服用してもらうように注意が必要です。


特徴:量が調節しやすい(規格が多い、散剤も販売)、耐性を生じにくいです。
また、腸内で重炭酸塩となり作用するため、多量の投与によって多量の炭酸イオンが吸収され、アルカローシスを呈する場合があります。
弛緩性便秘でも痙攣性便秘でも第一選択とされます。(B)

酸化マグネシウムについて補足

酸化マグネシウムは高齢者にもよく使われている薬ですが、作用機序的に血管の水分を便内の水分にしているようなものですから、体の潤いを奪います。

→高齢者の皮膚の乾燥に拍車をかける場合もありますので、そういう訴えがないか確認してあげることが重要かと思われます。

また、酸化マグネシウムは腸管内のアクアポリン3の発現を増加させるため、センノシドと併用すると効果減弱すると考えられます。(センノシドの項にも記載)

http://nenkai.pharm.or.jp/129abst/28J-am02.pdf

その他参考

本剤は腸内で、難吸収性の重炭酸塩又は炭酸塩となり、浸透圧維持のため腸壁から水分を奪い腸管内容物を軟化することにより緩下作用を現します。


薬の服用時には、一般にコップ1杯、すなわち約180ccの水が必要とされています。特に便秘を改善するためには水分の補給が不可欠となります。


便秘薬が「効かない」と感じられている患者さんの中には、水をほとんど補給されない方もおり、十分な水分量で服用すると便秘が改善された方もいます。便秘薬を決められた量、適切な方法で使用することにより有効な効き目が期待できます。


頑固な便秘の患者さんには就寝前に十分な水とともに服用(1日量)すれば、効果が期待できます。

http://maruishi-pharm.co.jp/med2/mainproduct-magmitt2.html
マグネシウム塩による切迫流産や早産の防止

硫酸マグネシウムは平滑筋のCa²⁺チャネルにおいてCa²⁺と拮抗します。

そのためβ₂受容体刺激薬が使用できない患者における切迫流産や早産の防止に、硫酸マグネシウムがもちいられます。

過量投与の症状として、心臓の興奮伝導系や神経筋接合部での伝達遮断による心停止や呼吸停止を起こすことがあります。(Mg²⁺は骨格の発達や筋肉の膜電位の維持に関与している)

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糖類下剤:ラクツロース:モニラック

糖類下剤に分類される薬です

特性

ラクツロースは、1930 年 Montgomery らによりフルクトースとガラクトース各 1 分子から合成 された人工二糖類であり 1)、1966 年 Bircher らにより肝性脳症に対する臨床効果が報告された 2)。
また、腸管運動を亢進し、排ガス・排便を促進する効果も認められている。
下部消化管で細菌により分解されて有機酸(乳酸、酢酸等)を作成し pH を低下させる。その 結果、乳酸菌産生の促進、緩下作用、アンモニア産生の減少、腸管吸収の抑制などがもたらされる。

本剤の主成分ラクツロースは、そのまま大腸に達し、浸透圧性の緩下作用を示す(マウス)。 (「VI.-2.(2) 薬効を裏付ける試験成績」参照)
ラクツロースが腸内細菌により分解されて生成した有機酸により、腸管運動が緩やかに亢進す る(in vitro、ウサギ)。
(「VI.-2.(2) 薬効を裏付ける試験成績」参照)
pH 値酸性側で十分生育できる Lactobacillus は増加し、Bacteroides、E.coli などは減少する(in vitro)。
(「VI.-2.(2) 薬効を裏付ける試験成績」参照)

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/300297_3999001Q3054_2_001_1F.pdf
http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/450045_3999001B2047_1_007_1F.pdf
備考

小児の便秘は適応ですが、慢性便秘症は適応外となっています。基本的には便秘以外のことに使われることが多い印象ですが、薬理作用として便がゆるくなる(瀉下作用は浸透圧作用)ことを予備知識として知っていて欲しいため、記載しました。作用発現時間についてはデータが見当たらなかったため、記載してません。

糖系の薬の副作用に下痢ってたまにありますが、これを思い出すと合点がいくかなと。

膨脹性下剤:カルメロースナトリウム(バルコーゼ)

膨張性下剤の説明です

12-24時間後に作用発現。
最大作用は2-3日後A)

特性

製品の治療学的・製剤学的特性
バルコーゼ顆粒 75%は、親水性のカルメロースナトリウムを有効成分とする芳香性顆粒製剤である。 本剤は、水とともに服用すると腸内で粘性のコロイド液となり、硬化した便塊に浸透し、便の容積を 増大させて、硬化便を物理的に軟便化することにより、無理なく排便させる。 なお、本剤はほとんど消化吸収されない。
(1)作用部位・作用機序
硬化便を物理的に軟便化する 本剤は消化管でほとんど消化吸収されず、同時に服用した水とともに腸内で粘性のコロイド液となり、 便塊に浸透して容積を増大させ、腸壁に物理的刺激を与えて無理なく排便させる。
(3)作用発現時間・持続時間
12~24 時間以内に発現するが、最大効果は 2~3 日連続投与した後にあらわれる。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/331552_2359002D1035_2_001_1F.pdf
備考

この薬に関しては、特に書くことはないです。
体積を膨張させることで腸管を刺激し、便意を促す薬です。
機械性下剤は基本滴には作用が弱く、作用発現までに半日以上かかるものが多いので、どれくらいで効き始めるかは患者さんが気になるかもしれません。

浸潤性下剤 | ジオクチルソジウムスルホサクシネート(DSS) 
カサンスラノール
(ビーマス配合錠)

この薬は配合剤として使用されています

特性

浸潤性下剤のジオクチルソジウムスルホサクシネートと刺激性下剤のカサンスラノー ルの 2 種類の作用機序が異なる成分を配合している。
界面活性作用を機序とするジオクチルソジウムスルホサクシネートが、硬い便に水分を 浸透させ、便を軟化し排便を容易にする。
生薬カスカラサクラダから抽出される大腸刺激成分のカサンスラノールが、穏やかに張 の蠕動運動を促進する。
(VI.2.薬理作用の項参照)
1 日 6 錠まで投与できるため、錠数を患者さんの症状に合わせて調節でき、投与方法も
就寝前あるいは 1 日 2~3 回に分割といった調節が可能である。(V.2.用法及び用量の項参照)
(1)作用部位・作用機序
本剤はカサンスラノールとジオクチルソジウムスルホサクシネートの配合剤である。
カサンスラノール 3)カスカラサグラダ皮中の有効配糖体で大腸に作用し周期的な蠕動運動の促進と、内容 物の移行を妨げる分節運動の抑制を組み合わせて結腸内容移送を促進する。
ジオクチルソジウムスルホサクシネート(D.S.S.)4)界面活性剤で水分の少なくなった硬結便に水分を浸透させ、柔らかい便として排便を 容易にする。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/530288_2359108F1066_1_030_1F.pdf
IFより抜粋
薬理作用・服薬指導等

DSSが便に水分を浸透させて便を柔らかくし、カサンスラノールが大腸壁のアウエルバッハ神経叢を刺激し、腸管の蠕動を亢進させます。

作用としてはカサンスラノールは刺激性下剤になります。これは尿の色調が変わることがあります。ビーマス配合錠は尿が黄褐色・赤みを帯びることがあるため、指導時には説明が必要です。

刺激性下剤

刺激性下剤について説明します

大腸刺激性下剤
センノシド類:アントラキノン系
(プルゼニド、アローゼン等)
ピコスルファート(ラキソベロン) 
ヒマシ油:ジフェニルメタン誘導体

大腸刺激性下剤に分類されます

a.センノシド類:8−10時間で作用発現
アントラキノン系誘導体

特徴について説明していきます

特徴

プルゼニド錠 12 mgはセンノシド A・B を主成分とする緩下剤であり、大腸粘膜下のアウ エルバッハ神経叢を刺激して蠕動を亢進し、排便を促す。

1 プルゼニド錠 12 mgは服用後 8~10 時間で大腸の蠕動運動を亢進して便通をもたら すため、就寝時に服用すると起床後に効果が得られる。
<参考:外国人でのデータ> 通常投与後8~10時間で発現する(ヒト7) )

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/480866_2354003F2316_2_1F.pdf
<br>薬理作用・服薬指導等

大腸で腸内細菌により、レインアンスロンとなり、それが大腸を刺激して瀉下作用を示す。長期連用によって耐性を生じやすい。A)“尿の色調変化注意。(黄褐色〜赤色)
痙攣性便秘には禁忌なので、症状聞き取り必須です。
腸内細菌が薬効に直接関わるため、抗生剤投与により、作用が減弱することがあります。(そもそも抗生剤によって便が緩くなることがあるため、便秘薬としては効きが減弱することで直接問題が出ることは少ないと思います。)
また、長期連用により、耐性を生じることが多いです。

腸のアクアポリン発現抑制作用があるため、酸化マグネシウムとの併用では作用減弱します。

参考

センナはアントラキノン配糖体含有生薬の一つであり、センノシドはセンナに含有されるセンノシドA、Bを抽出したものです。この他にアントラキノン配糖体含有生薬として大黄(センノシドA~F等含有)、アロエ(アントラキノン配糖体であるバルバロイン含有)がある。

薬がみえるvol.3

センノシドAとBは物理学的性質が少し違いますが、薬効的にはほぼ同じと見て問題なさそうです。

薬効発現について

センノシドの作用は腸内に炎症を起こすことに起因しています。センノシドは腸内細菌(LKM512が関与するとされています)により、レインアンスロンに代謝されます。
このレインアンスロンがマクロファージを活性化→プロスタグランジンE₂を産生→腸のアクアポリン3の発現を低下させることで、水分の吸収を抑制します。

http://nenkai.pharm.or.jp/133abst/29T-am13S.pdf
https://kaken.nii.ac.jp/file/KAKENHI-PROJECT-25860195/25860195seika.pdf
↑参考までに。「センノシド アクアポリン」とかで探せばいくらでも出てくるかと思います

http://nenkai.pharm.or.jp/129abst/28J-am02.pdf(酸化マグネシウムはアクアポリン3の発現を増加させる)

https://www.lkm512.com/contents/PLoS_ONE_0223.pdf(ビフィズス菌について)

他参考:大黄甘草湯と腸内細菌叢のクロストークに着目した漢方薬の有用性の解明

b.ジフェニルメタン誘導体
ピコスルファート
ビサコジル

特徴は以下に記載

ピコスルファート
7−12時間で作用発現

大腸を刺激して薬効発現

作用機序等

作用部位・作用機序3)
胃,小腸ではほとんど作用せず,大腸の蠕動運動を亢進させ,緩和な瀉下作用を示す。経口 投与後はほとんど吸収されることなく大腸部位にそのまま到達した後,大腸細菌叢由来のアリルスルファターゼにより加水分解されて活性型のジフェノール体を生じ,このジフェノー ル体が大腸粘膜を刺激し,蠕動運動を亢進させると共に水分吸収を阻害することにより,緩 下作用が現れる。また一部吸収されたものはジフェノール体として胆汁中に排泄されるが, やはり大腸部位で局所的に作用すると考えられている。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/530169_2359005F1226_1_008_1F.pdf
薬効薬理・服薬指導

ジフェノール体が作用の本体。水分吸収阻害作用も持っています。
水分吸収阻害作用を持つので、十分な量の水で服用するように説明が必要です。
液剤が販売されていることから、細かい用量の調節が可能
また、作用は7-12時間で現れます。(A)
便秘改善の生活習慣としては朝の排便が望ましいため、夜に服用・服用時には多めの水で服用が望ましいです。

注意:1本約150滴分に相当。
水なしで服用すると口腔内に留まる恐れがあるため、原則水に溶かして服用。
ラキソベロン錠1錠はラキソベロン内用液5滴に相当。

ピコスルファート資料

使用法:便秘薬の治療には、5-7.5mg(10-15滴)/dayを内服投与する。投与量は症状に応じて適宜加減する。投与回数はできれば連日ではなく、週2回程度に留めたい。大腸内視鏡検査や造影検査の前処置として、1回10-20mlを前夜に経口投与する。本薬の役割は補助的であり、腸管洗浄剤と併用する。

使用上の注意:本薬は刺激性下剤の中では比較的緩徐に作用し、腹痛などの不快な症状を呈することが少ないとされている。しかしながら、便秘治療薬の選択肢は多く、本薬に固執する必要はない。

副作用と対策:腹痛や腹鳴、悪心等の消化器症状が現れることはあるが、比較的少量から開始し、徐々に投与量を調節することにより、このような症状はある程度避けられるものと思われる。また、大腸内視鏡検査前処置における用量は、便秘治療の用量をはるかに超えるものであり、その安全性が十分検証されているとは考え難いため、高齢者や高度便秘例では注意を必要とする。

治療薬マニュアル2019

なぜか痙攣性便秘にも使用できる(禁忌指定されていない)ようですが、理由はなぜかはわかりません。作用機序的には使えないと思うのですが...(余談)
ただ、作用は弱い方です。

ビサコジル(テレミンソフト)
15-60分以内に作用発現

特徴は以下です

特性

(2)  添加物

ハードファット

作用部位・作用機序

作用部位:結腸及び直腸 作用機序:刺激性の緩下作用を示す。結腸・直腸粘膜の副交感神経末端に作用して蠕動をたかめ、ま

た腸粘膜への直接作用により排便反射を刺激する4)。栄養の吸収を防害しない。結腸腔内 における水分や電解質の吸収を抑制するが、これは腸管のNa+、K+-ATPaseの抑制作用によると考えられている。

作用発現時間・持続時間

直腸坐剤とすれば15~60分以内に作用が現れ、効力はフェノールフタレインの約5倍強力である。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/111890_2359700J1088_2_1F.pdf
作用機序・特性等

基剤はハードファットです。(36度以上の温度で融解)
結腸・直腸の粘膜に選択的に作用し、

蠕動運動の促進
腸粘膜への直接作用により、排便反射を刺激
結腸での水分の吸収を抑制し、内容積を増大させて作用します。


効果発現が速やかです。
これもジフェニルメタン誘導体に分類されます。

https://www.eapharma.co.jp/medicalexpert/ethical/qa/07.html

小腸刺激性下剤 | ヒマシ油

小腸刺激性下剤です


ヒマシ油 | (2-6)時間で効果発現A)

ヒマシ油の説明です。

概要

小腸のアルカリ性液中で脂肪分解酵素の作用を受け、グリセリンとリシノール酸に分解される。リシノール酸は小腸ねんまくに著しく局所刺激作用を持ち、腸管の蠕動を亢進させる。
注意;小腸の消化吸収を妨害⇨連用回避が望ましい
即効性があるため、就寝前は避けるのが望ましい

治療薬マニュアル2019
作用機序・注意点

小腸でリパーゼにより加水分解されたリシノール酸が主として小腸刺激作用を示す

刺激性下剤のため、
痙攣性便秘に禁忌

2-6時間で作用発現

ルビプロストン(アミティーザ)

24時間以内に効果発現

クロライドチャネルに対する作用機序を持ちます

概要

アミティーザカプセル 24μg およびアミティーザカプセル 12μg は、スキャンポファーマが開発したプロスト ン誘導体である、ClC-2 クロライドチャネル活性化物質ルビプロストンを有効成分とする慢性便秘症治療薬 である。
より詳細な 検討を進めた結果、ルビプロストンは小腸上皮に存在する ClC-2 クロライドチャネルを活性化し、水分分泌 を促進することにより、便の水分含有量が低下している便秘症に対して有効な薬剤となると考えられた。ま た、ルビプロストンは既存の下剤と異なり、ClC-2 クロライドチャネル活性化に基づく腸管粘膜上皮のバリア 機能及び組織の修復作用も確認されている。
慢性便秘症の効能を有する世界初のクロライドチャネルアクチベーターで、小腸からの水分分泌を促 進する(「VI. 薬効薬理に関する項目」参照)。
 約 60%の患者で 24 時間以内に自発排便が認められる(「V. 治療に関する項目」参照)。
 長期にわたり改善効果を維持する(副作用発現時、減量、休薬等の調節は必要)(「V. 治療に関する
項目」参照)。
作用部位・作用機序
ルビプロストンは、小腸上皮頂端膜(腸管内腔側)に存在する ClC-2 クロライドチャネルを活性化し、腸 管内への水分分泌を促進し、便を軟らかくし、腸管内の輸送を高めて排便を促進する。
ルビプロストンの作用は腸管局所にて発現し、吸収された後速やかに代謝される。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/730869_2359006M1025_2_005_1F.pdf
特徴

小腸上皮頂端膜に存在するCLC-2クロライドチャネルを活性化して腸管内への水分分泌を促進して便を軟らかくし、腸管内への輸送を高めることで排便を促進させます。
悪心SEが出ることが多く、投与初期に多いです。(食前服用は悪心発現率を高めるので、説明必要)
初回投与24時間以内の自発排便は58%
初回排便までの時間は13時間(プラセボで28時間):A)

リナクロチド(リンゼス)
24時間以内に作用発現

SBM:排便の当日又は前日に下剤、座薬、浣腸又は摘便の処置がない排便
CSBM:SBM のうち残便感がない排便

作用機序等

リナクロチ ドは腸管の管腔表面に存在する GC-C 受容体を活性化することにより、腸管分泌促進作用、小腸輸送能促 進作用及び大腸痛覚過敏改善作用を示す。それらの薬理作用は、IBS-C 及び慢性便秘症(器質的疾患による 便秘を除く)に対する効果を裏付ける作用と考えられ、かつ、既存薬で知られている問題点を有していない。
早期に排便頻度及び残便感の改善効果を示す。
・IBS-C 患者を対象とした国内第III相試験において、初回投与開始 24 時間以内に CSBM(排便)があった被験
者の割合は、プラセボ群 10.0%、本剤 0.5mg 群 24.9%であった。初回投与開始 24 時間以内に SBM(排便) が あった被験者の割合は、プラセボ群 45.8%、本剤 0.5mg 群 72.3%であった。いずれの項目も、0.5mg群でプラセボ群に対する統計的に有意な差がみられた(いずれも P<0.001、Fisher’s exact 検定)。
・慢性便秘症(器質的疾患による便秘を除く)患者を対象とした国内第III相試験において、初回投与開始24 時間以内に CSBM があった被験者の割合は、プラセボ群で 24.7%、本剤 0.5mg 群で 45.7%であり、 プラセボ群と比べて統計的に有意な差がみられた(P=0.005、Fisherʼs exact検定)。初回投与開始24時 間以内に SBM があった被験者の割合は、プラセボ群で 48.3%、本剤 0.5mg 群で 72.8%であり、プラ セボ群と比べて統計的に有意な差がみられた(P<0.001、Fisherʼs exact 検定)。
製品の治療学的・製剤学的特性
リナクロチドを食後に投与すると、食前投与した時に比べて、反復投与による薬力学的な変化(便形状スコ ア、排便頻度及びいきみの重症度スコアの変化)が大きく、下痢(軟便を含む)の発現率が高いことが示され ているため、食前に投与する。
(1)GC-C 受容体に高い親和性を示す GC-C 受容体作動薬である。
GC-C 受容体を活性化することにより、細胞内のサイクリック GMP(cGMP)濃度を増加させ、腸管分泌 及び腸管輸送能を促進するとともに、大腸痛覚過敏を抑制する

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/800126_2399017F1020_1_1F.pdf

GC-C 受容体の活性化により細胞内 cGMP 濃度は上昇するが,細胞内 cGMP は主に蛋白質キナー ゼ G II(PKG II)による cGMP 依存性リン酸化を介して,腸上皮細胞頂端膜に存在する嚢胞性線 維症膜貫通調節因子(CFTR)を活性化することにより,腸管腔内への塩化物イオンや重炭酸イオ ン分泌を増大させる[Pfeifer, 1996; Selvaraj, 2000; Vaandrager, 1998; Vaandrager, 2002]。その結果,腸 管分泌が増加し腸管輸送能が亢進することが知られている。

大腸痛覚における cGMP の関与について,いくつかの報告がある。摘出したマウス大腸とそれ に付随する求心性神経線維を用いた in vitro 試験において,本薬及び cGMP は求心性神経の発火を 抑制した[Castro, 2011; Castro, 2013]。また,ラットTNBS大腸炎誘発大腸痛覚過敏モデルにおいて, 経口投与された cGMP は痛覚過敏を改善し,併せて大腸を起始部とする求心性神経の発火を抑制した[Silos-Santiago, 2013]。大腸痛覚を伝達する求心性神経の起始部は,腸管粘膜下組織に存在す ることが知られている。また,Caco-2 細胞を用いた試験において,本薬は細胞内 cGMP 濃度に加 えて,細胞頂端膜側及び側底膜側の細胞外液の cGMP 濃度も上昇させた。このことから,本薬の 作用によって腸上皮細胞内で産生された cGMP は,腸管腔及び粘膜下組織の両方向に輸送される ことが示された。以上のことから,本薬は求心性神経を介した大腸痛覚伝達を抑制することによ り腹痛を改善し,その作用は粘膜下組織における細胞外 cGMP の増加によって介在される可能性 が示唆された。

http://www.pmda.go.jp/drugs/2017/P20170111002/800126000_22800AMX00726_H100_1.pdf

本薬は、腸管の管腔表面に発現する GC-C 受容体に対する作動薬である。本薬及び活性代謝物 MM- 419447 は GC-C 受容体を活性化し、腸管上皮細胞において細胞内 cGMP 濃度を増加させる(Proc Natl Acad Sci USA 89: 947-951, 1992)。細胞内 cGMP が増加すると、クロライドイオンチャネルである CFTRが活性化され、腸管腔内への塩化物イオン及び重炭酸イオン分泌が増大し、腸管腔内への腸液分泌が促 進され、腸管内輸送能が改善される(Proc Natl Acad Sci USA 95: 1466-1471, 1998、Mol Cell Biochem 230: 73-83, 2002 等)。また、腸管上皮細胞内で産生された cGMP はトランスポーターにより腸粘膜下組織に 輸送され、PKG の活性化を介して求心性神経の発火を抑え大腸痛覚伝達を抑制すると考える(Pain 154:1820-30, 2013)。今般提出した効力を裏付ける試験において本薬の小腸輸送能促進作用及び大腸痛覚 過敏改善作用が認められていること(3.1.4 及び 3.1.5)から、本薬は IBS-C に対し効果を発揮すると考え る。腸粘膜下組織に輸送された細胞外 cGMP は PKG を活性化する一方、PKA も活性化することが報告さ れている(Am J Physiol 263: C607-615, 1992、Biochim Biophys Acta 1498:32-43, 2000)。活性化した PKAは腸管由来の求心性神経の発火を亢進するとの報告があること(Gastroenterol142:834-843,2012)から、本薬の高用量群では増加した細胞外 cGMP が PKA も活性化し、大腸痛過敏改善作用に影響した可能性 がある(Neurogastroenterol Motil 22: 312-e84, 2010)。
機構は、以下のように考える。
本薬は主に GC-C 受容体の活性化を介して腸内輸送能及び大腸痛覚過敏を改善し、IBS-C に対して効 果を発揮する。なお、ラットにおいて高用量群で有意な大腸痛覚過敏改善作用が認められなかった理由 について、PKA を介して本薬の大腸痛覚過敏改善作用が減弱する可能性があるという申請者の考察は、 本薬投与時の PKA の活性化について検討した試験はないことから現時点では明確ではないものの、一 定の理解はできる。

http://www.pmda.go.jp/drugs/2017/P20170111002/800126000_22800AMX00726_A100_1.pdf
リナクロチド作用機序
作用機序・注意点

リナクロチドは、14 個のアミノ酸からなるグアニル酸シクラーゼ C(GC-C)受容体作動薬であり、腸管の 管腔表面に存在する GC-C 受容体を活性化することにより、細胞内のサイクリック GMP(cGMP)濃度を増加させ、腸管分泌並びに腸管輸送能を促進させる薬です。リナクロチドによるこれらの大腸機能促進作用及び痛覚過敏改善作用が、排便異常並びに腹痛/腹部不快感の改善に寄与
24時間以内に作用発現
食前投与注意(食後だと作用が強く出る可能性が高い)

IBAT阻害:エロビキシバット(グーフィス)
初回自発排便時間は平均5時間

胆汁酸系に作用します

概要

1.世界初の胆汁酸トランスポーター阻害剤である。(VI.薬効薬理に関する項目) 2.大腸に流入した胆汁酸により、水分分泌と大腸運動促進の2つの作用(Dual Action)で排便効果を促
す。(VI.薬効薬理に関する項目) 3.国内第III相臨床試験において早期から下記のような優れた改善効果を示した。(V.治療に関する項
目)
  自発排便*1回数及び完全自発排便*2回数の投与期間第1・2週の変化量において、本剤10mg群はプラ
セボ群に対して有意に大きな値を示した(p<0.0001、共分散分析)。
  初回投与後24時間以内の自発排便発現患者の割合において、本剤10mg群は85.5%であり、プラセボ群
に対し有意に高い割合を示した(p<0.0001、Fisherの正確検定)
  Bristol便形状スケールに基づいた便硬度において、投与期間第1週及び第2週とも本剤10mg群はプラセ
ボ群に対して有意な増加を示した(いずれもp<0.0001、Wilcoxon順位和検定)4.長期投与試験において(52週間)、良好な排便状況が維持された。(V.治療に関する項目) 5.回腸末端の胆汁酸トランスポーターへ直接作用し、体内への吸収はわずかである。(VII.薬物動態に関
する項目)
6.投与方法は10mgを1日1回食前経口投与であり、用量の適宜増減(最高用量 15mg/日)が可能である。
(V.治療に関する項目)

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/111890_2359008F1025_2_003_2F.pdf

ステム
-ixibat:ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitors, bile acid reabsorption inhibitor(回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬、胆汁酸再吸収阻害薬)

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/111890_2359008F1025_2_003_2F.pdf

(1) 作用部位・作用機序
エロビキシバットは回腸末端部の上皮細胞に発現している胆汁酸トランスポーター(IBAT)を阻害し、胆 汁酸の再吸収を抑制することで、大腸管腔内に流入する胆汁酸の量を増加させる。胆汁酸は、大腸管 腔内に水分を分泌させ、さらに消化管運動を促進させる為、本剤の便秘治療効果が発現すると考えら れる

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/111890_2359008F1025_2_003_2F.pdf
グーフィスIFより引用
作用機序等

胆汁酸は食事の刺激によって分泌される
直接IBATを阻害するため食前投与が効果的と考えられています。

効き始めの時間にはバラつきはありますが、5時間程度〜数日くらいで排便と説明しても問題なさそうです。

また、胆汁酸にも様々な種類の胆汁酸があるようです。
その胆汁酸の活性化のために善玉菌が有効とされるとのことで、
医師によっては活性化目的でビフィズス菌製剤と併用で処方されることもあります。

筆者の考えを含む内容です。

胆汁酸には、肝臓で合成される一次胆汁酸と、

腸内細菌により、一次胆汁酸から合成される二次胆汁酸があります。

胆汁酸にも多くの種類があるようで、二次胆汁酸の生成腸内細菌が関わるということで、

胆汁酸活性の補助目的として生菌製剤がエロビキシバットと併用されることもあるようです。。

処方解析の助けとなれば幸いです。

効果発現までの時間について

Q.グーフィスの効果発現時間(初回自発排便の発現時間)は?
A.効果発現時間は、患者様によってバラツキがあります。国内開発時において、本剤の投与を開始してから初回自発排便が発現するまでにかかった時間は、おおむね数時間~数日でした。

以下に、開発時の初回自発排便の発現までの時間を紹介します。
①国内第Ⅲ相試験(日本人慢性便秘患者を対象にプラセボまたは本剤10mgを1日1回、14日間、朝食30分前を目安に経口投与)における、本剤投与群の初回自発排便発現までの時間の中央値(Kaplan-Meier法による推定値)は、5.2時間(95%CI:3.4-7.0)でした1)。(n=69)
25パーセンタイル:2.4時間、 75パーセンタイル:10.0時間

https://www.eapharma.co.jp/medicalexpert/ethical/qa/20.html

自律神経作用:ネオスチグミン

薬局では普通使用されることは無いと思いますが、一応ご紹介

概要

ワゴスチグミン散は,コリンエステラーゼを一時的に不活性化して,アセチルコリンの分
解を抑制し,間接的にアセチルコリンの作用を増強する。(「VI.2.(1) 作用部位・作用機序」
の項参照)
(2)  ワゴスチグミン散自体も直接的なアセチルコリン様の作用を有するコリン作動薬であ
る。(「VI.2.(1) 作用部位・作用機序」の項参照)

1.効能又は効果
(1)  重症筋無力症
(2)  消化管機能低下のみられる下記疾患
慢性胃炎 手術後及び分娩後の腸管麻痺 弛緩性便秘症
(3)  手術後及び分娩後における排尿困難

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/2/230127_1233001B1025_2_001_1F.pdf
その他

便秘薬として適応は持つため、一応載せましたが、普通は便秘に使われることはないと思います。(胃炎・腸管麻痺・弛緩性便秘・排尿困難を適応として用いる場合は「緊急時に十分対応できる医療施設で、本剤を熟知した医師のみが使用」との文言あり。)

オピオイド系:
ナルデメジン(スインプロイク)
3-8時間以内に排便

使用用途は限られますが、薬局でも使用されることはありうります

IFより引用

2. 製品の治療学的,製剤学的特性
(1)  スインプロイク錠は,国内初の末梢性μオピオイド受容体拮抗薬であり,1 日 1 回 1 錠投与のOIC 治療薬である。
(2)  OICを有する患者の自発排便(Spontaneous Bowel Movement:SBM)*1のレスポンダー 率*2 及び回数をプラセボと比較し,有意に改善した。(国内第III相がん患者対象検証試験)(「V. 3. (5) 検証的試験」の項参照)
*1:レスキュー緩下薬投与後 24 時間以内の排便を除く排便
*2:SBM 回数が 3 回/週以上かつベースラインから 1 回/週以上増加した患者の割合
(3)  OICを有する患者において,いきみや残便感を伴わない排便回数を,プラセボと比較して有意
に増加させた。(「V. 3. (5) 検証的試験」の項参照)
(4)  オピオイド鎮痛薬の投与量にかかわらず,OIC を改善した。(国内第III相がん患者対象検証試
験)(「V. 3. (5) 検証的試験」の項参照)
(5)  オピオイド鎮痛薬の鎮痛作用に影響する可能性は低いことが示された。(「V. 3. (5) 2) 1

(1) 作用部位・作用機序
ナルデメジンは,消化管のオピオイド受容体に結合し,オピオイド鎮痛薬に拮抗することによ り OIC を改善する。多くのオピオイド鎮痛薬(モルヒネ,オキシコドン,フェンタニル等)の 鎮痛作用は,主に中枢のμオピオイド受容体を介して発現する。ナルデメジンは,モルヒナン 骨格を有する化合物であり,血液脳関門の透過性を低下させること等を目的として側鎖が付加 されている。ナルデメジンは,中枢におけるオピオイド鎮痛薬の作用は阻害しにくいようにデ ザインされた末梢性μオピオイド受容体拮抗薬(peripherally-acting mu-opioid receptor antagonist:PAMORA)である 19)。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/340018_2359007F1020_1_003_1F.pdf
効果発現までの時間

Q1 スインプロイクの効果発現までの時間はどのくらいですか?
A1 スインプロイクの国内第III相がん患者対象検証試験(V9236試験)において,初回投与後最 初の SBM(Spontaneous Bowel Movement:自発排便 [レスキュー緩下薬投与後 24時間以内の排便を除く排便])までの時間の中央値は 4.67 時間(95%CI:3.00~7.58 時 間)でした。 また,初回投与後最初の CSBM(Complete Spontaneous Bowel Movement:残便感を伴わない SBM)発現までの時間の中央値は,24.00 時間 (95%CI:9.00~43.25 時間)でした 1)2)。
1)  社内資料(がん患者を対象とした国内第III相検証試験)〔201700047〕
2)  インタビューフォーム

https://www.shionogi.co.jp/med/products/drug_sa/qdv9fu0000015cmp-att/SYP_FAQ_20190801.pdf
作用機序・注意事項

消化管のオピオイド受容体(抹消のu受容体)に結合し、オピオイド鎮痛薬に拮抗することにより、オピオイド誘発性便秘症を改善する薬です。

腸管神経系のオピオイド受容体の活性化を阻害することによって
蠕動運動の抑制・腸液分泌の抑制・水分吸収の亢進を
緩和してオピオイド誘発性便秘症を改善すると考えられています。


血液脳関門を通過しにくいように設計し、中枢のu受容体には影響を与えにくいように工夫されている。⇨鎮痛作用には影響を与えにくいです


オピオイド誘発性便秘の第一選択。(オピオイド治療を中止した際には、スインプロイクも中止する点に注意)

PEG製剤
モビコール

新しめのくすりです

マクロゴール4000:6.5625g
塩化Na:0.1754g
炭酸水素Na:0.0893g
塩化K:0.0251g

上記が組成です

概要

(1)  海外のガイドラインにおいて、慢性便秘症の治療薬として推奨されている。海外のガイドラインでは、英国の NICE ガイドライン(2010 年)、北米小児栄養消化器肝臓学会及び欧州小児 栄養消化器肝臓学会のガイドライン(2014 年)、世界消化器病学会(WGO)のガイドライン(2010 年)、及び米 国消化器病学会(AGA)のガイドライン(2013 年)においてポリエチレングリコール製剤が推奨されている 2-5)。
(2)  慢性便秘症*1 に対して使用可能な国内初のポリエチレングリコール製剤である。小児(2 歳以上)*2 及び 成人において、使用可能である。
(3)  主成分のポリエチレングリコールの浸透圧効果により、腸管内の水分量が増加する。その結果、便中水分 量が増加し、便が軟化、便容積が増大することで、生理的に大腸の蠕動運動が活発化し排便が促される。 なお、腸管内の電解質バランスを維持し、糞中水分の浸透圧を適切なレベルで保持するために、電解質 が配合されている。
(4)  水で溶解して服用し、適切な硬さの便がみられるまで適宜増減*3 が可能である

初回自発排便発現までの時間
初回自発排便発現までの日数<副次評価項目>(FAS)
検証期第2週までの自発排便の発現率は、プラセボ群94.7%(72/76例)、モビコール®群100.0%(80/80例)であった。初回自発排便発現までの日数の中央値(Kaplan-Meier法による推定)は、プラセボ群、モビコール®群ともに2.0日であり、両群の間に有意差は認められなかった(Log-rank検定:p=0.0757)。

初回完全自発排便発現までの日数<副次評価項目>(FAS)
検証期第2週までの完全自発排便の発現率は、プラセボ群52.6%(40/76例)、モビコール®群73.8%(59/80例)であった。初回完全自発排便発現までの日数の中央値(Kaplan-Meier法による推定)は、プラセボ群9.0日、モビコール®群6.0日であり、初回完全自発排便発現までの日数はモビコール®群のほうが有意に短くなっていた(Log-rank検定:p=0.0293)。

http://www.mochida.co.jp/dis/medicaldomain/gastroenterology/movicol/clinicalstudy/exam1_4.html
作用機序・注意点

体内とほぼ同じ浸透圧を示すため、血管からの水分の移動なしに

糞中に水分を含ませる作用機序となります。(参考)

主成分のマクロゴールの他に、腸管内の電解質バランスを維持し、糞中水分の浸透圧を適切なレベルで保持する目的で電解質が配合されています。

「体内から水分は引っ張ってこない」ため、

酸化マグネシウムとは作用機序は厳密には異なるという点には注意が必要です。

1包あたりコップ1/3ほどの水(60ml)に溶解させて服用します。
水以外のジュースに溶かすのも可です。

※モビコールを溶かした水分は吸収されないので、別に水分を服用してもらうように指導必要

増量する場合は投与してから3日目以降のみ可能です(2日目は増量不可)

中央値ですが、初回自発排便までの日数については有意差がないこと、完全自発排便までの時間は有意差があったとのことなので、説明の際には効き始めるまでに時間がかかるかもしれないと説明したほうが適切かと思われます。

参考

マクロゴール4000:エチレンオキシドと水との付加重合体で、HOCH2(CH2OCH2)n CH2OHで表され、nは59〜84。

http://www.maruishi-pharm.co.jp/med2/product-answer83_1.html

座薬 | 炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム(新レシカルボン) | ビサコジル(テレミン) | グリセリン

座薬です。

炭酸水素Na・無水リン酸二Na(新レシカルボン)

特徴は以下

特性

溶融温度:33.0°C~36.0°C 挿入後、溶融し炭酸ガスが徐々に微細球状態で発生する様工夫製剤化さ
1)れている。約 110mL の二酸化炭素ガスが発生する 。

冷所保存(15°C)において 39 ヵ月の安定性が確認されている。 また、30°Cにおいて 7 日間の安定性が確認されている。

直腸内で融解してCO2を徐々に発生し、このCO2により直腸粘膜を刺激、 また直腸を拡張し、拡張反射により排便刺激を与える。また、直腸粘膜に 対する拡張刺激が S 状結腸に伝わり、大腸の蠕動運動を誘発する。

作用機序・注意点

作用機序:腸内で炭酸ガスを発生して直腸を刺激
入れにくい時は、先端を少し水で湿らせると挿入しやすくなります。
当たり前ですが、外に出てしまいますので、挿入したらしばらくは安静にしてもらいます。
※冷所保管

ビサコジル

前述のため省略

グリセリン

2-5分で作用発現

早いです。

特性

2.製品の治療学的・製剤学的特性
(1)迅速・簡単・衛生的 <Lタイプ,Sタイプ> ディスポーザブルタイプなので、準備・後始末が迅速、簡単、衛生的で、ナース業務の 軽減に役立つ。1 個ずつポリ袋包装のため衛生的に取扱え、また、ポリ袋には使用法を 表示しているので、外来患者にも適切に投薬できる。
(2)アコーディオン方式でワンプッシュ <Lタイプ> 容器本体がアコーディオン方式なので握り易く、全量をワンプッシュで注入できる。浣 腸時の逆流防止に対応できるように、容器が容易に折り込めるように工夫された独特の 方式である。
(3)目盛入りで柔軟なレクタルチューブ <Lタイプ,Sタイプ> レクタルチューブは目盛入りで、挿入深度の目安になる。さらに、Lタイプは柔軟な素材 を使用しているので安全で挿入しやすく、浣腸液を直腸深部にまで注入でき、排便効果を 適確に発揮することができる。
(4)スライド式ストッパー付で安全 <Lタイプ> スライド式ストッパーにより、レクタルチューブの過挿入を防止する。スライド方式で 簡単にセットでき、また、注入時にストッパーを圧迫することにより肛門からの液の漏 れも防ぐことができる。
1
(5)逆流防止弁付で不快さ軽減 <Lタイプ> レクタルチューブ先端のノズル部分に、逆流防止弁が付いているので、容器内空気の追 い出しが容易で、浣腸時の不快な液の逆流を防ぐことができる。
(6)容量ごとに包装を色分けし、識別性が向上 <Lタイプ> 識別を容易にするため、容量ごとに箱・フィルム包装・キャップを色分けしている。
(7)副作用として、発疹、腹痛、腹鳴、腹部膨満感、直腸不快感、肛門部違和感・熱感、残便 感、血圧変動等が報告されている。

15.刺激性4,5,6)直腸温は口腔内温、腋温より高く、37.5~38.0°Cを示す。浣腸液の温度は、これよりも高温で も低温でも腸粘膜を刺激する。 一般に高温(43°C以上)では腸粘膜炎症を起こし、低温では腸壁の毛細血管が収縮して血圧を 上昇させたり、寒気を起こす場合がある。腸管を軽度に刺激して、適度の蠕動運動を起こさせ、 自覚的にも気持ちの良いのが約 40°C(40~41°C)である。

2.薬理作用 (1)作用部位・作用機序
作用機序:グリセリンは、直腸内への注入によって腸管壁の水分を吸収することに伴う刺激 作用により腸管の蠕動を亢進させ、また、浸透作用により糞便を軟化、膨潤化させることにより糞便を排泄させると考えられている。

(3)作用発現時間・持続時間
作用発現時間:約 2~5 分で直腸内容物を排泄する1)

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/260024_2357701K1113_1_1F.pdf
使い方

*1 ≪浣腸液の温め方≫ -容器を直接温湯で加温するとき-
浣腸液の注入温度は、約 40°C(40~41°C)が適当であるが、室温に放置しておく と 3 分ほどで約 1~2°C低下することから、患者の準備などの間に少し冷えること を考慮し、やや高めの温度に準備する。ただし、浣腸液の加温には 60°C以下の温 湯を使用すること。(60°C以上で使用すると、プラスチック樹脂軟化等による液漏 れの原因になる。)60mL の場合で、50°Cの温湯 1L中で約 3 分~3 分 30 秒間が加 温の目安である。
*2 ≪挿入の深さ≫
肛門管には 2 つの括約筋があり便やガスの排泄の調節をしている。肛門管の長さは2.5~5cm であるので、レクタルチューブの挿入深さがこれ以下であると、肛門括 約筋を刺激し、患者に不快感を与えるうえ、便意を引き起こし、浣腸効果があがら ないうちに排便を引き起こさせてしまう。
逆に挿入が深すぎると、S 状結腸へ移行する部位の腸壁や直腸膨大部に存在する直 腸弁を損傷したり、穿孔を起こすことがあり、また、チューブ先端が折れ曲がって、 浣腸液の流出を妨げたりする。
直腸の長さは通常成人で約 15cm、小児で約 10cm、乳児ではこれ以下であるため、 レクタルチューブの挿入深さは成人の場合:6~10cm、小児の場合:3~6cm、乳児の場合:3~4cm が適当である。

*3 ≪潤滑剤の塗布≫
レクタルチューブを挿入する前に、必ずチューブ先端の挿入部を少量の内容液で潤 すか、オリブ油、ワセリン等の潤滑剤を塗布する。これは、チューブと腸壁との間 の摩擦を少なくし,チューブを挿入しやすくするとともに、腸壁の損傷を防止する。
*4 ≪注入速度≫
浣腸液は 60mL あたり 20 秒以上かけてゆっくりと注入する必要がある。液を急速 に注入したり、注入圧力が高すぎると、腸管の急速な拡張と直腸内圧の上昇が起こ り、その結果その機械的刺激作用のため急速に強い便意を生じ、浣腸液のみ排出さ れ、排便が不良となる。また、腹部全体の疼痛、吐気、気分不快等をもたらし、さ らに腸管損傷の原因にもなりかねない。
*5 ≪肛門の圧迫≫ 浣腸液注入時に、肛門から液が漏れ出すことがあるので、このような場合には、脱 脂綿等で肛門を圧迫する必要がある。
ケンエーG 浣腸<L タイプ>では、ストッパーを肛門に密着、圧迫することで浣腸 液の漏れを防ぐことができる。特に高齢者など、肛門括約筋が弛緩している患者に 有効である。
*6 ≪浣腸液注入後≫ 浣腸液注入後、脱脂綿等で肛門を押さえながら、レクタルチューブを静かにすばや く抜き、肛門を圧迫したまま 3~10 分後、便意が十分に強まってから排便させる。 少なくとも 3 分を経過しないうちに排便すると、浣腸液だけが排出するので、その 旨を患者に説明する必要がある。
≪患者の体位≫ -一般患者の場合-
浣腸施行時の患者の体位は一般に左側臥位(左下横向き)をとるのが患者にとって 最も楽な体位と考えられている。これは、下行結腸以下の S 状結腸及び直腸の走行 は、左上方から右下方へ走っているためであり、左側臥位(左下横向き)の状態が 最も自然的な位置となる。

http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/260024_2357701K1113_1_1F.pdf
作用機序・注意点等

直腸内の水分を吸収することに伴う刺激作用により腸管の蠕動を亢進させ、また浸透作用により糞便を軟化、潤滑化させることにより排泄させます。

初回の使い方の説明が最も大事かと思われます。
初回には使い方の指導が必要で、40度近くまでお湯で温めてから使用
その他注意点の説明は資料つけておきます。

参考

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000022381.pdf

https://www.nichiiko.co.jp/medicine/product/56440/guideline

最後に

気になる話題等あれば管理人SNSにリプライかDM、又は本記事にコメントいただけると記事にするかもしれません。

その際に情報のソースもいただけると助かります

ありがとうございました。

以上です。

参考

https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/95/5/95_5_859/_pdf
アルカローシスについて
A:ポケット医薬品集2019
B:薬が見える
C:インタビューフォーム

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便秘薬・生活指導等

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お時間に余裕のある時に読んでいただけると嬉しいです。

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