兵庫県立西宮病院で80代の女性が死亡したという情報が入ってきました。

兵庫県立西宮病院は、心臓病の治療薬の過剰投与が原因で80代の女性患者が死亡したと発表しました。  (病院側の会見 7月9日)  「心より謝罪申し上げます。誠に申し訳ございませんでした」  県立西宮病院によりますと、今年5月、心臓病を患う80代の女性患者が入院中に突如、不整脈を発症し、死亡しました。女性はこれまで不整脈の症状はなかったことなどから病院が調査したところ、30代の男性担当医が心臓病に用いる薬を過剰に投与していたことがわかったということです。  女性は心臓病のほかにも腎不全を患っていて、使用された薬は腎不全の患者の場合、大幅に量を減らして投与しなければなりませんでしたが、担当医が誤って通常量を投与したため6倍の濃度になっていたということです。病院側は「患者の情報を共有できていなかった」などとして遺族に謝罪しています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/51de9855e1b247d89ff688fca74f8e3ea2b998d8

また、7/11現在に置いてはホームページに本事例に関する情報は載せられていませんでした。
持参された抗不整脈薬(アプリンジン)が病院の採用になかったためか(推測ですが)
代わりとしての似たような薬(ピルシカイニド)を使用したところ、用量を誤ってしまい、
過量投与によって患者が死亡したという事例のようです。

ところが、同薬は透析患者には減薬投与しなければならないのに、担当医は薬の添付書の注意書きをきちんと確認せず、誤って通常の成人用の量を投与。女性は入院10日目に不整脈の一種である心室頻拍を引き起こし、翌日亡くなった。野口眞三郎院長は「重大な事故を引き起こし、申し訳ない。ご遺族には誠意をもって対応する。再発防止を徹底したい」と話した。(西見誠一)

https://news.yahoo.co.jp/articles/005049018b2a6402c6311f135d78e4131ffd9759

ポイントとしては薬剤師が関わったにもかかわらず、過量投与を見過ごされたという点ですね。

会見した野口真三郎院長は「患者の情報を共有する手順がルール化されておらず、担当医のミスと組織的なエラーが重なった」と説明。遺族に謝罪し、再発防止に努めるとした。(山岸洋介)

https://news.yahoo.co.jp/articles/0b12c0a295ef762c5150fa228896510446ca2bdc

何のために医薬分業しているのかというのは思いますが、
医師も薬剤師もなぜ名前が出てこないのか毎度のことながら気になりますね。同業者として責任とは何なのか

医療事故に関する記事

私が執筆した医療事故に関する記事と、背景・ツッコミなどです。
医療業界についての背景等基本的なことを書いてますので、読んでもらったほうが面白いと思います。

マニュアル不実施と併用薬確認漏れによる死亡事故

薬剤師の必要性と透明性について記載

この辺にしておきます。


今回の西宮病院医療事故に関して

情報が少なすぎるので、現状からのツッコミをしていきたいと思います。

  1. もともと使用していたものとは別の同効薬を使用していた
  2. 薬剤師が過量投与をスルーしたこと

別の同効薬を使用した件

病院にも採用薬の関係があり、同じような薬をすべて在庫するとなると約2万種類の薬を在庫しないといけなくなりますし現実的ではありません。

この部分に落ち度はありません。

薬剤師が過量投与を無視したこと

これが一番の問題です。
医師も人間なので間違えることはあります。
そのためのフェイルセーフとして薬剤師が確認しているはずなのに
そこをスルーしてしまったとなると責任問題です。
病院は薬剤師が調剤に関するお金を沢山とっていますので、
その分の責任というのを常に背負っています。

可能性1 | 薬剤師は気づいてたけど、医師がそのままでって言った

薬剤師がわかってたけど医師が甘く考えてそのまま強引にだしたパターンです。
このパターンは尼崎病院の小児医療事故で以前ありました。
薬剤師も医師も責任問題です。

可能性2 | 透析受けているってことを知らなかった

あり得るパターンです。
お薬手帳を持っていないパターンで持参薬も持ってなかったパターンでは発見できないパターンがあります。
しかし、不整脈薬の持参があったことから腎不全の薬も持っていたでしょうし
透析受けていないというのはなかなか無理があるのではないかと思います。
燃料少ないので、今のところはここまでです。

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