こんにちは。よく言われますよね。
「薬剤師って薬渡してるだけでしょ」
「なんで薬ちょっとだけなのにこんなに時間かかるんだ」
「なんで病院でした話をもう一度するのか」
こういうタイプの疑問に対しては「まずはググってから言ってくれ」
と私は言いたいです。これで一撃必殺です。
なぜならこのタイプの批判の仕方は無知ゆえの批判に分類されるからです。
一般人には「まずは正しい情報源から調べて判断する」という習慣がないため
ある意味仕方のないことかもしれません。
(待ち時間や疑義照会に文句を言う方々には思いもつかない概念だと思いますので
”ヒューマンエラー 医療事故 対策”等の検索ワードでググッてみましょう)
知らないことは罪ではないので
(自分の関わるような事を知ろうともしないことは恥ですが)
まずは仕組みや理屈を理解しようとしてほしいものです。
実際に薬剤師が機能してない場合は医療事故(医療過誤)が起こっています。
私がブログ書き始めてからも有名なのが2件ありました。
これらは薬剤師がまともに機能していたら防げた事例ですが、機能していなかったために起きてしまいました。そして死亡者も出ています。
具体的には、
京都大学医学部附属病院の炭酸水素ナトリウム（メイロン）誤投与のアレ ｜ 過量投与の医療事故について医療者的立場から考察
2019.11.20
京大病院の医療事故により、男性が死亡しました。 炭酸水素ナトリウムの濃度違いの処方ミスについてですが、薬剤師の確認がもれてしまったこと、看護師が医師に数回確認下にも関わらず医師は続...
">京大病院メイロン事故
【外野が考察】”10倍量”の薬を処方して小児が意識障害 | 尼崎総合医療センター【医療過誤】
2020.4.29
ニュースの記事より。小児の処方箋で「10倍量の過量投与」を薬剤師が問い合わせするも医師「そのままで」→意識障害となった事例です。...
">尼崎病院10倍量投与事件
私が書いた記事は今の所この2例です。
特に尼崎の事例に関しては何が駄目だったのか、どうして起こったのか等
しっかり書いてるので
お時間ある方は後で読んでいただきたい。
薬剤師の存在意義に疑問を持たれる理由｜疑義照会変更率や医師への忖度・不要論の背景
本題に入ります。
薬剤師不要論というのは一般の方々に強く根付いています。
これにはカラクリがありまして、
薬剤師が本気を出して仕事をするほど不要論を促してしまうという構図になっています。
薬剤師の仕事をざっくり説明していきます(患者応対の話です)
アンサングシンデレラによる一般人の関心の高まりが
無視できない今だから書きました。
薬剤師の仕事｜疑義照会と服薬指導
薬剤師の仕事は色々ありますが、わかりやすいのをざっくりと挙げていきます
医師の出した薬が間違ってないかを確認すること
(人間だから当たり前ですが)お医者さんも薬の量を間違えたり、飲み合わせの悪い薬を出すことがあります。
例えば
12歳未満の子供は飲んだら駄目な咳止めを子供に出してたりとか…
抗生物質と飲み合わせの悪い不眠症治療薬を該当する人に出してたりとか…
正規の数倍量の飲み方で処方箋出してたりとか…
パターンはバラエティ豊富ですが、こういった場合に
「本当にこれで大丈夫ですか？」
と確認して、セーフティネットとして働いてるんですね。
お医者さんがわかってやってるのか、気付かないでやってるのかは問い合わせしてみないことにはわからないので…
服薬指導
これは患者さんの飲む薬についての情報提供です。
特に説明の必要がない場合もありますが
副作用が出ていないか確認することもあります。
特殊な飲み方であったり、例えば食事の影響があるものもあります。
オレンジジュースやりんごジュースを1時間前後くらいに飲んでると効きが悪くなる薬であったり…
ビタミン剤との飲み合わせの悪い薬であったり…
睡眠薬を飲んだら夜のお手洗いは転倒注意…
飲んでからしばらくは寝転ばないようにする痛み止め等…
様々ですが、薬についての情報提供をして治療効果を下げないようにするのも大切なお仕事です
疑義照会変更率｜数字にしたらどのくらい処方変わってるの？
疑義を発見するに至るためには患者さんからの聞き取りが重要
なんで薬を渡すだけなのに色々聞き取りされるんだ！？
という方もいらっしゃるかと思いますが、問い合わせのために聞き取りが重要だったりします
疑義照会に至るまでの経緯
公益社団法人日本薬剤師会委託事業 平成27年度全国薬局 疑義照会調査報告書
によると
約7600件のうち、3200件(約40%)が、患者とのやりとり内によって疑義照会に至ったという調査結果があります。
| 疑義発見の経緯 | 件数 | 割合(%) |
| 処方せんの内容により | 4,269 | 56.1 |
| 薬歴の内容により | 1,110 | 14.6 |
| お薬手帳の内容により | 326 | 4.3 |
| 患者・家族等へのインタビュー(服薬指導)により | 3,226 | 42.4 |
| その他 | | |
公益社団法人日本薬剤師会委託事業 平成27年度全国薬局 疑義照会調査報告書患者からの聞き取りは重要ということがここからもわかるかと思います。
確認してくれている薬剤師を焦らせたり
”急いでるから！”とか”バスが来る！”といって、話の機会を自ら放棄するのは危険だと思いますね。
処方変更率
まず、先程挙げた調査によると疑義照会の発生率は約2.74％と言われています
疑義照会には事務的な疑義照会と、薬学的な疑義照会の2パターンがあります。
本当に必要なのは薬学的な疑義照会ですが、形式的(事務的)な疑義照会について先に説明します。
形式的な疑義照会
形式的とはどういうことなのか？ということについて説明します
薬局はしょうもない疑義照会をせざるを得ない状況下にある
これは保険医療でつきものにはなります。(嫌なら自費診療でしてもらうしかありません)
病院さんは、普段から処方箋を発行しているとは思いますが
全額自己負担の(自費の処方箋)でない限りは、普通は保険医療の処方箋です。
健康保険を使っている処方箋は用途・用法が決まっている
薬には決まった使い方があると聞いてどう思いますか？
この記事を読んでる人は医療に携わるかどうかに関わらず
「当たり前じゃん！」って思うはずです。
そうなんです。当たり前です。しかし、ここにお役所的日本特有文化の落とし穴があります。
保険適応的に用法(朝食後・夕食後等の使用法)は、本当にそのタイミングでしか使えない
わかりやすく説明するために、とある医薬品の添付文書(メーカーの出している説明書)を使います。
![オロパタジン添付文書]()
オロパタジン添付文書より
これはとある抗アレルギー薬の添付文書です。
赤い丸をつけたところを見ていただきたい。
「朝及び就寝前の2回飲む」ということが書いてますね。
食事の影響などに問題がなければ、「朝と夕食後でもよくない？？」
「別に無理して寝る前に飲む必要性ないよね？」と医師も考えるんです。
薬剤師からしても、「就寝前に飲む分を夕食後に回すって話なら問題ないな。飲み忘れるよりそっちの方が良いでしょ」
と考えます。普通なら。
しかし、保険の審査をしているところはそうは考えてくれません。
審査支払機関は、用法通りに出していないと、返金を要求してくる｜(仕事なのである意味仕方ないですが、何のためにやってるかは考えて仕事してほしい)
病院行く人は身にしみてると思いますが、医療における皆さんの負担額は、3割以下です。健康保険は、少なくとも7割は健康保険から負担されています。
金額で言えば、薬局で2500円の支払いをした人は、実際には7500円くらいかかってるんですよ。その5000円の出資者みたいなのが支払基金です。
この人達は、「薬局共、お前らちゃんと健康保険で決められた使い方をしてるか？」ってことを監視しています。
通常と異なる使い方をしていると、
「これ普通の使い方と違うけど？？てことでお前らその処方に対しては出資止めますね？＾＾」
という電話・通達が薬局・病院に来ます。
これに本当に問題がある処方ならこっちも「そうですね。申し訳ないです。」
ってなるんですが、この人達は本質とか関係ないんですよね。
話をさっきのアレルギーの薬のあたりまで戻します。
「食事の影響も受けないし、朝・寝る前じゃなくて朝・夕食後でも問題ないよな」
と、薬局と病院(医師)が考えていても
あの方々(スポンサー)からすると、こちらの考えなんて関係ないんです。
支払基金からすると。「朝・寝る前じゃないけど？ちゃんと処方元に確認したの？」
なのです。
正直、薬局からすると本当に鬱陶しいです。こんな「正直どうでもいいような内容」についても
「医師に疑義照会しなさい」という風に支払機関が電話をかけてきます。
病院さんからしても鬱陶しいと思いますよ。
患者さんも待ち時間が増えるだけです。
薬局が、「薬学的には問題ないのでこれで朝と夕食後で出しました」と言っても通用しないんですよね。
「そういう風に添付文書に書いてるので疑義照会してください」ということをずっと言ってくるんです。理屈じゃないんです。日本の役所と同じで融通が効きません。向こう(支払機関)からすると、医師・薬局の時間が圧迫されたり、患者の待ち時間が増えることなんてどうでもいいのかもしれません。
なぜなら、患者さんや医師に文句を言われるのは薬局の人であって、
支払基金には文句を言うことはないからです。だからこういうことになるのです。
個人的にはそのへん考えて仕事してくれって思いますよ。考えないならAIでもいいじゃないですか。
とまあこれが「形式的な疑義照会」です。
薬学的な処方変更率
これは上記に記したようなどーーーーーーーでもいい疑義照会を含めずに計算した
疑義照会の件数と、その変更率です。
薬学的疑義照会中の処方変更回数/薬学的疑義照会件数
＝4758/6354
つまり約75%が、変更に至っているわけです。
処方箋の疑義照会発生率は約2.74%ということから計算すると、
その約75%ですから、約2%の確率で処方変更が起こっているわけです。
つまり、これを読んでいる皆さんが薬局窓口に処方箋を持っていくと
確率的には約2%の確率で、何らかの理由によって処方が変わるんです。
どうですか？薬局で薬剤師を煽って焦らせるの怖くなりませんか？
※実際には、疑義照会の多くは何種類も薬を飲んでいる方なので、偏りはありますが、大切なのはお医者さんも人間なので間違えます。(間違えるわけ無いとかいうのは仕事したことないか,フェイルセーフの概念を持っていない無知な人です)
そして間違えるというのを前提にして法律が作られていて、薬剤師の職業が存在しているんです。
たまに無資格調剤している施設がありますが、そういう意味ではそこは本当にヤバいと思いますよ。
とまあこれが薬剤師の存在意義の本質です。
それだけお医者さんも間違えますよというお話です。
(先生が間違えたから病院を変えるというのは頭の良くない発想で、
「間違ってたときのために薬剤師がいる」と考えてください)
利用者側からすると「結果的に安全なものが渡されるので」効果を実感することはないですけれどもね。それも説明します。
補足
そして、疑義照会(問い合わせ)をしたら病院側ではその変更内容にカルテを変更しないといけないですが、手間を惜しんでやらない病院もまれにあります
それが原因で間違った処方をまたやって、問い合わせて患者さんを待たせるという事例がまれにあります。→疑義照会をカルテに反映させずに誤って再処方
このように一度問い合わせたからといっても「次は大丈夫！」とはならないわけです。わかってやってるのか、気付かずにやってるのかの判断がつかないからです。
なぜ薬剤師が不要と言われるのか
薬剤師の必要性については示しました。
次は、「それにもかかわらずなぜ薬剤師がいらないということになるのか」です。
これについて、主に2つほど理由があると私は考えています。
具体的には「薬剤師がDrを忖度しすぎた」、もう一つは「患者の手に渡るのは安全になった薬」という内容です。
薬局が医師(Dr)を忖度しすぎた結果
薬剤師不要と言われる理由について。
「薬剤師がDrに対して忖度しすぎた結果」があると考えています。
それが原因で、「患者が不相応な程度まで医師を信頼してしまった」という状況を作り出してしまいました。
これについて説明していきます。
なぜ薬局(薬剤師)は医師を忖度するのか
これは、Drの持つ処方権とというのが関わってきます。
そして薬剤師のもっている権利は調剤権(調剤する権利)です。
これは勉強不足のマスコミもよく混同する内容で、薬剤師が形式的な疑義照会をする理由にも関わってくるのですが、簡単に説明します。
特に難しいことでもないですけどね
処方権とは、簡単に言うと「処方箋を書く権利」です。
そして調剤権とは簡単に言うと「処方箋に基づいて薬を用意して渡す権利」です。
処方箋がないことには医療用医薬品(処方箋医薬品)を渡せない
調剤において何が大事かと言うと、「処方箋に基づいて」という点です。
処方箋がないことには何もできないんですよね。
薬局は民営の会社であって、基本の収入は調剤費用
門前薬局というものを聞いたことありますか？
処方箋の殆どを決まった医療機関から受けている薬局を指します。
つまり、収入源は処方箋なのです。
処方箋を止められると薬局の収入ってどうなりますか？
その薬局は倒産ですよね。
医師は処方箋を止める権利を持っているので、
(特に門前)薬局の生殺与奪を握っているのです
薬局は医師の機嫌を損ねることができない
機嫌を損ねることができない理由は説明しました。
では、薬局は何をしたら医師の機嫌を損ねると思いますか？
医師の信頼を落とすような行為
色々あると思いますが、ここで私が言いたいのは
「担当医師のことを悪く言ったり」とかそういう
医師の信頼を落とす行為
が機嫌を損ねさせると思います。
じゃあ具体的にはどういうのでしょうか？
疑義照会で変更が起きた際に
医師が「誤った処方をした」ということを全面的に出す薬剤師はあまりいないかと思います。
だから医師が誤った処方をしても、患者さんには
「変わってよかったです！笑」みたいな感じのやり取りになると思います。
不相応な程度に医師の信頼度があがってしまう
患者さんにも「先生が出してるんやろ！？大丈夫やから早く出せ！」
とか言ってる人がまれにいます。
挙げたのはその典型ですが、角を立てないようにことを済ませていると、医師の信頼度があがってしまって患者側からすると間違っているなんて思わなくなります。
でも薬剤師は仕事をちゃんとしていれば安全な薬に変わるので、患者さんが誤っていて危険な薬を飲むことは通常ありません。
交通事故と同じなんですよ。起こってから
「やっていればよかった…」
「やめとけばよかった…」
となるんです。
例→【外野が考察】”10倍量”の薬を処方→小児が意識障害 尼崎総合医療センター【医療過誤】
京都大学医学部附属病院の炭酸水素ナトリウム（メイロン）誤投与のアレ。過量投与の医療事故について医療者的立場から考察
薬剤師がちゃんと仕事していないとこういうことが起こるのは一般人の方々も知っておくべきです。
患者からみた薬剤師の役割
大まかには先程説明した内容に帰結します。
が、少し掘り下げていこうかと思います。
処方に誤りがあったときの薬剤師の姿
おかしな内容の処方箋があった場合、実際に起こす行動は2パターンあります
- そのまま渡す
- Drに問い合わせをする
(薬剤師には処方権がないため、間違ってるからと言って勝手に処方を変更する権利はありません)
そのままわたす？
このうち①(そのまま渡す)は普通は起こりません。
薬剤師が誤った処方箋と気付いた時にはDrに問い合わせをして
「渡しても大丈夫」という判断が出来るまでは患者に渡してはいけない
ということが法律で義務付けられているためです
※薬剤師にもポンコツは存在するので、その薬剤師がポンコツかどうかという見極めは大切です。ポンコツ薬剤師は誤った処方もスルーします。
そういう意味では気づいて後で電話かけてくる薬剤師はある意味ちゃんとしてると思いますよ。
「バスが来る！！」とか焦らされたり、忙しい状況だとどうしても見落としてしまうこともありますから。
問い合わせをする？
問い合わせをする際、まともな薬局であれば患者さんに「問い合わせするのでお時間いただけますか？」と聞いています。
「勝手にすればいいのに」と思う人もいるかも知れませんが…
わざわざ聞かれるのは薬局のサービスの質の高さが理由です。
薬局のサービスの質はかなり高い｜問い合わせの際に一言声かけられる理由
薬局のサービスの質の高さははっきり言って異常です。
コロナ対策とかが例としてわかりやすいですが、先に出せる患者さんから出していくことが多いです。(レストランとかではたまにありますが、コンビニとかではまずないと思います。)
理由は、受け付けた順番から出していっても、多少順番が前後しても、結果的な待ち時間はほとんど変わらないからです。
例えば「作るのに時間かかる人」の処方箋をコース料理
「すぐに用意して出せる人」の処方箋を一品物
と考えるとわかりやすいでしょう。
先に店に入ったからと言って、
その人のコース料理全てが出てくるまで、その後に来た人へ料理を一切出さないレストラン
みたことありますか？普通ないですよね。
たとえば「枝豆」みたいな一品料理を他のお客さんに出してたとしても、
他のコース料理の終わるタイミングってあまり変わらないですよね。
そういう話なんですよ。
で、薬局は体調が悪い人が来る所ですから、早く帰したいわけです。
だから「順番前後します〜」みたいなことを言うわけです。あれは
「先に待っている人がいることはわかっているけども、あなたのはまだ用意が完成していないので、出せる人から出しますね。」
という意味を含んでいるのです。
たまに「なんでおれはいつも長く待たされるんだ！！」
みたいなことを言う人はたいてい説明しても理解できない人ですが、
「順番通りに出して、風邪引いてる人を留まらせたらあなたも風邪移されますよ」
わたしはこう言いたいです。
待ち時間に文句言ってる人はそのへんの視点が抜けてるんですよね。
ただ、混雑しすぎていると、極稀に薬局が見落としている可能性もありますので、「いつもと比較して長すぎる場合」は声をかけてもいいかもしれません。
そういうわけで、まともな薬局の質は利用者層を考えるとかなり高いです。
話をもとに戻すと、疑義照会は「実際のDrの返事」なので、診察の合間に返事をもらうことが多いです。
何が言いたいかと言うと、「手術中」や「ややこしい人の診察」は時間がかかるので、勝手に疑義照会すると、
患者側からすると、「なぜか時間がかかっている」となるわけです。
蓋を開けたら「今問い合わせをしているから…」と言われたら「何勝手に問い合わせしてるんだ！？聞いてないぞ！？」となるわけです。
薬局の人は話を聞かないややこしい人たちの対応は何度も見てきているので、逆ギレされて無駄な時間を過ごさないように先回りして声掛けをしているわけです。
そして、一度疑義照会をかけてしまうと
何があろうとも返事が返ってくるまでは薬を渡してはいけません。
理由は「疑義が解消するまでは渡してはいけない」という内容が法律に入っているからです。
そのために
(薬局では先に時間がかかる可能性があると伝えているはずではありますが)
（患者は思っているよりも待たされたために）「もういいから早く出してくれ！」という方もいらっしゃいますが、お渡しは不可能です。
例えるなら、赤信号で止まっているタクシーに対して、
「赤信号なんて無視しろ！こっちは急いでるんだ！！」
これとやっていることは全く同じわけです。
患者の解釈によると、「時間がかかるかもしれない」は
おそらく5分くらいなのでしょう。
しかし薬剤師の「時間がかかるかもしれない」は20分以上が目安です。
なぜなら、返事を返してくるのは医師なので、いつ返してくるかは医師次第なのです。
つまり本来であれば、疑義照会にかかる時間で文句を言うなら
薬局ではなく、病院に怒らないと意味がないのです。
この場合、薬局は怒られ屋代理としての役割しか果たさないので、
代理で怒られているだけなのです。
早く返事を返してほしければ薬剤師ではなく、医師に電話や直接で文句を言わないと意味がないのです。
薬剤師が医師に強く言えない理由は先程説明しましたね？
問い合わせをした場合｜変更になるか変更せずかの二択
これが、薬局で「Drに問い合わせのお時間を頂けますか？」という声掛けをされる理由です。
ではもう1つの選択肢「Drに問い合わせをする」の場合はどうでしょうか。
Drに問い合わせした場合、仮に問題があれば処方が変更されるでしょう。
どちらにせよ、問い合わせることによってDrは問題点を把握できる
また、例えば飲み合わせが多少悪くとも、
リスク・ベネフィット(利益と有害性のバランス)を考えて
(問い合わせた結果)医師から変更せずという回答をいただくこともあります。
実際に患者さんの手に渡る薬はどうでしょうか？
危険な薬が患者さんの手に渡らない理由は説明しました。
変更されたら「危険な理由の低い」薬にかわるでしょう。
そして変更がなかったらなかったで「Drは問題点を把握できた」
または「Drが問題点を把握した上で処方していることがわかった」
ということが明らかになるわけです。
つまり、薬剤師が確認することで、「致命的な危険を回避している」ことになるのです。
そして、これを言い換えると、患者さんはどのような場合でも
「薬剤師は仕事をしている」 しかし「特に問題は起こらない」 という現象がおきます
ただ、、Drが薬剤師の疑義照会を正しく解釈せずに「そのままで」と返事してくることもあるので一度確認すれば必ずしもそれでOKとはならないのが難しいところです。
→尼崎病院小児10倍過量投与事件
○○がなくなればどうなるのか
というのはイメージが凄く難しいんですよね。
例えばある種の生物が絶滅して起きるイベントをイメージしてみてください。
猫でも犬でもある微生物でも何でもいいです。食物連鎖のどこに影響して、その結果どうなるか…
薬剤師の意義をイメージすることは
風が吹けば桶屋が儲かることをイメージするのと似たようなものなんです。
補足 ｜ ジャーナリストがぬるい報道をするのも原因の一つ
薬剤師の役割が知られにくい理由の一つに「ジャーナリストの質が低い」ことが挙げられます。
ピンとこない人がいるかもしれませんが、
薬剤師は医師の処方内容をチェックする役割がありますので
処方内容に関する医療事故・医療過誤についてはどこかしらで薬剤師にも過失があります。
それらは現状の医療事故・過誤の報道で説明や追求がされていますか？
医療事故にはいくつもの要因や背景があるということですが、「背景」というのは実に重要です。システムに問題があるならそこを改善しないといけませんし、人的な要因(認識)があるならそこを改善しないといけません。
でも、世に出てる報道って薬剤師の責任と、事故の背景について追求されてますか？
追求されていないのなら、
「記事に書くべき内容を書いていない」
「取材するべき内容を取材できていない」
と言わざるを得ません。
一般人は騙せても、医療者は騙せません。「なんでこういう記事にするんだ？」なんてザラです。
やるべきことをやってないジャーナリストが多いためにこういう自体が起こっているんです。
マスコミについては他の分野でもクソみたいな記事が大量にありますし、
「ジャーナリストの質が低い」と「マスコミの記事がゴミ」っていうのはある意味本質的には同じなので「ハインリッヒの法則」になっているのかもしれませんね。
参考記事を掲載しておきます。
https://www.pharma-informations.com/media-quality/
終わりに
これが私の考える薬剤師不要論の構図です。
薬局とかに「医療事故集」みたいな冊子を置くことである程度患者さんも意義を見いだせるとは思うのですが、そこまでできる薬局もなかなかないでしょう。
薬剤師の業務の意義を感じるのはなかなか難しいです。
アンサングシンデレラも始まって周りの関心が高まった頃と思い、このような記事を書きました。
この記事を読んだ方々が待ち時間に対して寛容になれることを祈ります。
薬局業界や医療業界についてのテーマを扱ったり、
服薬指導や生化学等の基本的内容を記事にしたりしています。
また、気になる話題とかSNSにコメント頂けると記事にすることがあるかもしれません。
薬学部生のように業界のトレンドとか全然わからない方はフォロー頂けると
薬剤師界隈でのトレンドとかつぶやいてるので、良いかなと思います。
某呟きアプリケーション
→https://twitter.com/Pharma_blog
以上です。
関連記事も含めて色々書いてあるので一番下まで読んで頂けると幸いです
「こういう内容も盛り込め」という内容があればSNSとかに反応いただければと思います。
直接は関係ないですが、業界内容の記事なので良かったら読んでみてください
かかりつけ薬剤師制度について
不正請求問題
